Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Um paciente de 65 anos, com histórico de hipertensão e tabagismo, chega à sala de emergência com queixa de dispneia súbita e dor torácica pleurítica que começou há 2 horas, após uma viagem aérea de 10h. Ao exame físico, observa-se taquicardia (FC = 110 bpm) e saturação de oxigênio de 90% ao ar ambiente.Diante da suspeita diagnóstica, qual é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico nesse paciente que evolui hemodinamicamente estável?
Dispneia súbita + Taquicardia + Fator de risco (viagem/cirurgia) → Angio-TC de tórax.
No paciente com suspeita de TEP e estabilidade hemodinâmica, a Angiotomografia de Tórax é o exame padrão-ouro devido à sua alta sensibilidade e especificidade para visualização de trombos arteriais.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) ocorre quando um trombo, geralmente oriundo de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores, se desloca e obstrui a circulação arterial pulmonar. Fatores de risco clássicos incluem imobilização prolongada (como viagens aéreas longas), cirurgias recentes, neoplasias e estados de hipercoagulabilidade. A fisiopatologia envolve o aumento do espaço morto alveolar, levando à hipoxemia e, em casos graves, ao aumento da pós-carga do ventrículo direito, podendo evoluir para falência cardíaca direita e choque. O manejo inicial depende da estratificação de risco e estabilidade hemodinâmica do paciente.
O D-dímero é um produto da degradação da fibrina com alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Ele deve ser utilizado exclusivamente em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária (pelos critérios de Wells ou Geneva). Se o D-dímero for negativo nesses pacientes, o diagnóstico de TEP pode ser excluído com segurança sem necessidade de exames de imagem. Em pacientes com alta probabilidade clínica, o D-dímero não deve ser solicitado, partindo-se diretamente para a imagem, pois um resultado negativo não seria suficiente para descartar a doença.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica (choque obstrutivo ou hipotensão persistente), a estratégia diagnóstica muda. Se a Angio-TC não estiver disponível imediatamente ou o paciente estiver instável demais para o transporte, o ecocardiograma à beira-leito é o exame inicial preferencial. A presença de sinais de disfunção do ventrículo direito (como o sinal de McConnell) em um paciente instável autoriza o tratamento imediato com reperfusão (trombolíticos), dada a alta mortalidade associada ao TEP de alto risco.
A Angiotomografia Computadorizada de Tórax com protocolo para TEP permite a visualização direta do trombo como uma falha de enchimento intraluminal nas artérias pulmonares ou seus ramos segmentares e subsegmentares. Além do diagnóstico de obstrução vascular, a TC pode fornecer informações adicionais, como sinais de sobrecarga de ventrículo direito (aumento da relação VD/VE) e diagnósticos diferenciais parenquimatosos (pneumonia, atelectasias). É o padrão-ouro atual pela rapidez e precisão diagnóstica.
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