TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere um paciente em ventilação mecânica devido a quadro de sepse abdominal. Evoluiu com piora hemodinâmica, necessitando ajuste de drogas vasoativas. Dessaturação com difícil ajuste ventilatório. Gasometria: pH = 7,30; PaO2 = 60; BIC = 14; BE = -6; RX de tórax com hipotransparência difusa. Ajustes ventilatórios como aumento da FiO² e PEEP não contribuíram para melhora do quadro e o paciente continua hipoxêmico. ECG apresenta desvio do eixo elétrico para a direita, padrão S1Q3T3 e inversão da onda T nas derivações precordiais de V1 a V4. Nesse caso, qual é o provável diagnóstico?
S1Q3T3 + desvio de eixo à direita + hipoxemia súbita = TEP (Sobrecarga de VD).
O padrão S1Q3T3 e a inversão de onda T de V1-V4 indicam cor pulmonale agudo, sugerindo TEP como causa da instabilidade hemodinâmica e hipoxemia.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) em pacientes críticos, especialmente aqueles com sepse abdominal, representa um desafio diagnóstico devido à sobreposição de sintomas. A tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade) está frequentemente presente no ambiente de UTI. O eletrocardiograma, embora não seja o padrão-ouro para diagnóstico, fornece pistas cruciais de cor pulmonale agudo, como o desvio do eixo para a direita e a inversão de ondas T em derivações precordiais direitas. A presença de hipoxemia refratária associada a sinais de falência de VD deve elevar imediatamente a suspeita de TEP. O manejo exige uma abordagem multidisciplinar, considerando o risco de sangramento em pacientes cirúrgicos versus o benefício da terapia trombolítica ou anticoagulação plena.
O padrão S1Q3T3 (onda S profunda em D1, onda Q e T invertida em D3) é um sinal clássico, porém pouco sensível, de sobrecarga aguda do ventrículo direito (cor pulmonale). Ele ocorre devido ao deslocamento do coração e alteração da condução elétrica resultante da hipertensão pulmonar súbita, frequentemente associada ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço ou sub-maciço.
Embora ambos causem hipoxemia e infiltrados (ou hipotransparências) no RX, o TEP costuma apresentar sinais de falência de ventrículo direito e choque obstrutivo. Na SDRA, a hipoxemia é tipicamente refratária a PEEP e FiO2 devido ao shunt intrapulmonar, mas o ECG raramente mostra desvio agudo de eixo para a direita ou S1Q3T3, a menos que haja hipertensão pulmonar secundária grave.
Em pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão), o diagnóstico é de TEP de alto risco. A conduta imediata envolve suporte hemodinâmico e respiratório, seguido de trombólise sistêmica (se não houver contraindicações) ou embolectomia, uma vez que a mortalidade é elevada sem a desobstrução rápida da circulação pulmonar.
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