Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2020
Paciente masculino, 60 anos de idade, submetido a gastrectomia subtotal com linfadenectomia adequada para tratamento de câncer gástrico distal, evoluía bem com exames laboratoriais de controle normais. No quarto dia pós-operatório, apresentou quadro de dispneia súbita, associado a dor torácica à inspiração profunda, com taquicardia e taquipneia. O exame clínico do tórax com palpação, percussão e ausculta não apresentava alterações em relação ao exame do dia anterior. O exame dos membros inferiores apresentava dor à palpação da panturrilha direita e dor à dorso flexão do pé direito. Diante da suspeita clínica de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, a conduta deve ser
Alta suspeita de TEP/TVP pós-op com instabilidade hemodinâmica ou alto risco → iniciar anticoagulação empírica imediata.
Em pacientes com alta suspeita clínica de TEP e TVP, especialmente no pós-operatório de cirurgia de grande porte, a anticoagulação empírica deve ser iniciada prontamente, sem aguardar a confirmação por exames complementares, devido ao risco de deterioração clínica rápida.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) e a trombose venosa profunda (TVP) são manifestações da doença tromboembólica venosa (TEV), uma complicação grave e potencialmente fatal, especialmente no período pós-operatório de cirurgias de grande porte. A incidência de TEV é elevada em pacientes cirúrgicos devido à estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade induzidos pelo procedimento e imobilização. A suspeita clínica de TEP e TVP é fundamental e baseia-se em sintomas como dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia, e sinais de TVP como dor e edema em panturrilha (sinal de Homan). A fisiopatologia envolve a formação de um trombo em veias profundas, que pode se desprender e migrar para a circulação pulmonar, causando obstrução e comprometimento da troca gasosa. A estratificação de risco (ex: escore de Wells) auxilia na decisão de iniciar o tratamento. A conduta em casos de alta suspeita clínica de TEP, especialmente em pacientes instáveis ou com fatores de risco importantes, é iniciar a anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) o mais rápido possível, mesmo antes da confirmação por exames de imagem. Essa abordagem visa prevenir a progressão do trombo e reduzir a mortalidade, enquanto se aguardam os resultados dos exames confirmatórios como angiotomografia de tórax ou Doppler de membros inferiores. O prognóstico melhora significativamente com o tratamento precoce.
Dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia e taquipneia são sinais clássicos. Dor e edema em membros inferiores sugerem TVP associada, que é a principal causa de TEP.
Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP, o risco de deterioração e morte é maior do que o risco de sangramento pela anticoagulação empírica, justificando o início imediato do tratamento.
A angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para TEP, enquanto o Doppler de membros inferiores confirma a TVP. O D-dímero é útil para excluir TEP em pacientes de baixa probabilidade.
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