SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Uma mulher de 57 anos de idade, hipertensa, diabética e dislipidêmica foi internada na enfermaria de clínica médica devido a pielonefrite e, atualmente, está em D5 de ceftriaxone endovenoso. Exames realizados no momento: Hb 10,6; leucócitos 17.350, à custa de neutrófilos; ureia 78; CR 1,34 (CLCR 46); e PCR 32. TC de abdômen apenas com nefrograma estriado à direita, urina 1 da admissão com leucocitúria e nitrito positivo. Devido a desconforto torácico e leve dessaturação, foi solicitada uma angiotomografia arterial de tórax, que deu positivo para tromboembolismo pulmonar em ramo proximal de artéria pulmonar direita. Durante a noite, houve piora clínica: PA de 89x57 mmHg; FC de 118 bpm; temperatura de 38,7 oC; e TEC = 4,5 segundos. As imagens a seguir representam a ultrassonografia à beira leito.Além das imagens anteriores, não havia alterações pleuropulmonares significativas. Cava com variabilidade inspiratória > 50 %. Não foi observado sinal de McConnell ou D sign. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial terapêutica que deverá ser adotada.
TEP com instabilidade hemodinâmica (choque) → trombólise química. TEP sem instabilidade, mas com sepse → anticoagulação plena + escalonar ATB.
A paciente apresenta TEP em ramo proximal, mas não está em choque obstrutivo (PA 89x57 mmHg é hipotensão, mas o TEC 4,5s e cava com variabilidade >50% sugerem hipovolemia/sepse, não choque cardiogênico/obstrutivo). A ausência de sinais de McConnell ou D sign no USG reforça que não há disfunção de VD significativa. A piora clínica com febre e hipotensão em paciente com pielonefrite indica sepse. Portanto, a conduta é anticoagulação plena para o TEP e escalonamento da antibioticoterapia para a sepse.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave, frequentemente associada a alta morbimortalidade. Sua epidemiologia é significativa, sendo uma das principais causas de morte cardiovascular. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica, exames de imagem (angiotomografia de tórax) e, por vezes, ultrassonografia à beira leito. A gravidade do TEP é estratificada principalmente pela presença de instabilidade hemodinâmica, que define o TEP de alto risco. A fisiopatologia do TEP envolve a oclusão da vasculatura pulmonar por um trombo, levando a um aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD) e, em casos graves, à sua falência, resultando em choque obstrutivo. No entanto, a paciente do caso apresenta um quadro de pielonefrite com piora clínica e hipotensão, sugerindo sepse. A ultrassonografia à beira leito é crucial para diferenciar a causa da hipotensão: a cava com variabilidade inspiratória > 50% e a ausência de sinais de McConnell ou D sign indicam que a hipotensão não é primariamente devido à falência do VD por TEP, mas sim à hipovolemia e vasodilatação características do choque séptico. O tratamento do TEP varia conforme a estratificação de risco. TEP de alto risco (com choque) requer trombólise química ou embolectomia. Para TEP sem instabilidade hemodinâmica, a anticoagulação plena é o tratamento padrão. No caso apresentado, a paciente tem TEP, mas a instabilidade hemodinâmica é mais compatível com choque séptico devido à pielonefrite. Portanto, a conduta inicial deve ser anticoagulação plena para o TEP e tratamento agressivo da sepse, incluindo coleta de culturas e escalonamento da antibioticoterapia. O prognóstico depende da rápida e correta identificação da causa da instabilidade e da instituição do tratamento adequado.
A trombólise química é indicada para pacientes com TEP de alto risco, ou seja, aqueles que apresentam instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente não explicada por outras causas) devido à obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar.
No choque obstrutivo por TEP, a USG cardíaca pode mostrar sinais de sobrecarga de VD (McConnell, D sign), e a veia cava inferior pode estar distendida com baixa variabilidade. No choque séptico, a cava pode ter alta variabilidade (se hipovolemia) e não há sinais de sobrecarga de VD, mas sim sinais de infecção sistêmica.
A conduta inicial inclui anticoagulação plena para o TEP e tratamento agressivo da sepse, que envolve coleta de culturas (hemoculturas, urocultura) e escalonamento da antibioticoterapia para cobrir patógenos mais resistentes ou espectro mais amplo, conforme a gravidade da infecção.
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