UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2021
Mulher de 24 anos, hipertensa e gestante de 28 semanas, chegou ao prontosocorro (PS) com história de dispneia súbita e dor torácica ventilatório-dependente. Pela avaliação clínica no PS, apresenta alta probabilidade clínica de tromboembolia pulmonar (TEP) pelo escore de Wells. Radiografia de tórax apresenta-se normal. A conduta diagnóstica MAIS APROPRIADA para confirmação é:
TEP gestante com alta probabilidade clínica → US MMII + AngioTC tórax (ou cintilografia V/Q se AngioTC contraindicada).
Em gestantes com alta probabilidade clínica de TEP, a investigação deve ser rápida e direcionada. A ultrassonografia compressiva de membros inferiores pode identificar trombose venosa profunda (TVP), que é a fonte mais comum de TEP, e a angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para confirmar TEP pulmonar.
A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma das principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos. O diagnóstico de TEP na gestação é desafiador devido à sobreposição de sintomas (dispneia, dor torácica) com as alterações fisiológicas da gravidez e à preocupação com a exposição à radiação. No entanto, a alta probabilidade clínica, como indicada pelo escore de Wells adaptado para gestantes, exige uma investigação diagnóstica rápida e precisa. O dímero-D, embora útil em pacientes não gestantes para excluir TEP de baixa probabilidade, perde sua especificidade na gravidez, pois seus níveis aumentam fisiologicamente. Portanto, um dímero-D elevado em gestantes não é diagnóstico, mas um dímero-D normal ainda pode ser útil para excluir TEP em casos de baixa probabilidade. A ultrassonografia compressiva de membros inferiores (USC MMII) é um exame não invasivo e sem radiação que deve ser realizado precocemente, pois a identificação de trombose venosa profunda (TVP) pode confirmar a fonte embólica e, em alguns protocolos, iniciar o tratamento sem a necessidade de exames pulmonares adicionais. Para a confirmação da TEP pulmonar, a angiotomografia de tórax (AngioTC) é o exame de escolha na maioria dos centros, especialmente quando a radiografia de tórax é normal, pois oferece alta sensibilidade e especificidade. A exposição à radiação fetal é minimizada com protocolos específicos e proteção abdominal. A cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) é uma alternativa, especialmente se a AngioTC for contraindicada ou se a radiografia de tórax for anormal, mas pode ser menos conclusiva. A combinação de USC MMII e AngioTC (ou V/Q) permite uma abordagem diagnóstica abrangente e segura para a gestante e o feto.
O dímero-D eleva-se fisiologicamente durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, devido ao aumento da atividade de coagulação, tornando-o menos específico e com menor valor preditivo negativo para TEP.
A USC MMII é crucial porque a maioria dos TEPs se origina de tromboses venosas profundas. Se positiva, confirma a fonte e pode direcionar o tratamento, evitando exames com radiação se a TEP for presumida.
A AngioTC é geralmente preferida quando o raio-X de tórax é normal e há alta probabilidade clínica, pois oferece melhor resolução e é mais rápida. A cintilografia V/Q é uma alternativa se a AngioTC for contraindicada ou indisponível, especialmente se o raio-X for anormal.
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