UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Mulher, 34 anos de idade, procura o PS com dispneia progressiva nas últimas 2 semanas, com piora nas últimas 24 horas, associada a dor torácica ventilatório dependente em hemitórax direito há 2 horas. Está gestante de 30 semanas com pré-natal sem intercorrências e bom desenvolvimento fetal. Tem asma desde a infância com episódios de tosse, chiado e falta de ar no inverno, sem crises durante a gestação. Ao exame: BEG, afebril, taquipneica; PA= 100/60 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 32 irpm, SpO²= 93%; ausculta respiratória com sons pulmonares globalmente reduzidos e raros sibilos; abdome gravídico; edema maleolar bilateral, sem sinais de empastamento. Exames: ECG= taquicardia sinusal; Rx de tórax= sem alterações; gasometria arterial em ar ambiente com pH= 7,45, PaO²= 66 mmHg, PaCO² = 31 mmHg, HCO³ = 20 mEq/L, SpO² = 93%. Hemograma e função renal normais.Considerando o quadro atual, qual é a conduta mais adequada?
Gestante com dispneia aguda, dor pleurítica e hipoxemia → alta suspeita de TEP; iniciar anticoagulação e investigar.
A TEP é uma causa importante de morbimortalidade na gestação. Diante de alta suspeita clínica (dispneia aguda, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia), a conduta inicial é iniciar a anticoagulação terapêutica (ex: enoxaparina) e prosseguir com o diagnóstico por imagem (angiotomografia de tórax), que é segura na gestação com proteção fetal.
A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma das principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos, sendo a gestação um estado de hipercoagulabilidade fisiológica que aumenta o risco tromboembólico. A apresentação clínica pode ser desafiadora, pois sintomas como dispneia e edema são comuns na gestação normal. No entanto, a presença de dispneia aguda, dor torácica pleurítica, taquicardia e hipoxemia deve levantar forte suspeita de TEP. O diagnóstico de TEP na gestação requer uma abordagem cuidadosa. O dímero-D, embora útil em não gestantes, tem seu valor preditivo negativo reduzido na gestação avançada devido aos níveis fisiologicamente elevados. A radiografia de tórax é frequentemente normal na TEP. A angiotomografia de tórax (angio-TC) é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, sendo considerada segura com as devidas precauções para proteção fetal. A ultrassonografia com Doppler de membros inferiores pode ser útil para identificar trombose venosa profunda (TVP) associada. A conduta inicial em casos de alta suspeita de TEP em gestantes é a anticoagulação terapêutica imediata, geralmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, que não atravessa a barreira placentária. O tratamento deve ser mantido durante toda a gestação e no puerpério. A decisão de iniciar a anticoagulação empírica antes da confirmação diagnóstica é crucial para reduzir a morbimortalidade materna, ponderando os riscos e benefícios.
Dispneia súbita ou progressiva, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia, tosse e, em casos graves, síncope ou choque, especialmente na presença de fatores de risco como edema de membros inferiores.
Devido à alta morbimortalidade da TEP não tratada, a anticoagulação empírica deve ser iniciada imediatamente em casos de alta suspeita clínica, enquanto se aguarda a confirmação por exames de imagem.
Sim, a angiotomografia de tórax é considerada segura na gestação para o diagnóstico de TEP, com o uso de blindagem abdominal para minimizar a exposição fetal à radiação. O risco da TEP não diagnosticada e não tratada é significativamente maior.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo