Trombocitopenia Induzida por Heparina: Diagnóstico e Manejo

HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2022

Enunciado

Um homem de 78 anos, obeso, recebe enoxaparina profilática no pós-operatório de artroplastia de quadril. No 6º dia após o início do anticoagulante, detecta-se plaquetopenia de 50 mil/microL, caindo para 40 mil no dia seguinte. A conduta mais adequada é

Alternativas

1. A) trocar heparina de baixo peso molecular por heparina não fracionada em dose plena.
2. B) suspender heparina e iniciar fondaparinux.
3. C) apenas observar, com contagem diária de plaquetas e suspender heparina se cair abaixo de 10 mil/microL.
4. D) manter enoxaparina na dose profilática e administrar corticosteroide 1 mg/kg/dia IV.
5. E) suspender enoxaparina e iniciar heparina não fracionada em dose profilática.

Pérola Clínica

Suspeita de TIH: suspender heparina (HBPM/HNF) e iniciar anticoagulante não heparínico (ex: fondaparinux).

Resumo-Chave

A Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH) tipo II é uma complicação grave, imunomediada, caracterizada por queda de plaquetas (>50% ou <100.000) 5-10 dias após início da heparina. O manejo crucial é a suspensão imediata de todas as heparinas e o início de um anticoagulante alternativo não heparínico para prevenir eventos trombóticos.

Contexto Educacional

A Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH) tipo II é uma complicação grave e potencialmente fatal da terapia com heparina, seja ela não fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular (HBPM). É uma condição imunomediada caracterizada pela formação de anticorpos contra o complexo fator plaquetário 4 (FP4) e heparina, levando à ativação plaquetária e, paradoxalmente, a um estado protrombótico. O residente deve estar apto a reconhecer e manejar essa condição rapidamente. O diagnóstico de TIH é baseado em critérios clínicos e laboratoriais. Clinicamente, a suspeita surge com uma queda significativa na contagem de plaquetas (geralmente >50% do valor basal ou para <100.000/microL) que ocorre tipicamente entre 5 e 10 dias após o início da heparina. A ocorrência de novos eventos trombóticos (venosos ou arteriais) na presença de trombocitopenia aumenta a probabilidade de TIH. O escore 4T (Trombocitopenia, Timing, Trombose, Outras causas) é uma ferramenta útil para estimar a probabilidade pré-teste. O manejo da TIH é crítico e imediato. A primeira e mais importante medida é a suspensão de todas as formas de heparina (HNF e HBPM). Em seguida, deve-se iniciar um anticoagulante alternativo não heparínico, como fondaparinux, argatroban ou bivalirudina, para prevenir ou tratar os eventos trombóticos, que são a principal causa de morbimortalidade na TIH. A transfusão de plaquetas é geralmente contraindicada, a menos que haja sangramento com risco de vida, devido ao risco de piorar a trombose. O prognóstico é melhor quando a TIH é diagnosticada e tratada precocemente.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para suspeitar de Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH)?

A suspeita de TIH surge com uma queda de plaquetas de 50% ou mais do valor basal, ou plaquetas abaixo de 100.000/microL, ocorrendo 5 a 10 dias após o início da heparina, especialmente se houver eventos trombóticos associados.

Qual a conduta inicial em caso de forte suspeita de TIH?

A conduta inicial é suspender imediatamente todas as formas de heparina (não fracionada e de baixo peso molecular) e iniciar um anticoagulante alternativo não heparínico, como fondaparinux, argatroban ou bivalirudina, mesmo antes da confirmação laboratorial.

Por que não se deve usar heparina não fracionada em caso de TIH induzida por HBPM?

Ambas as heparinas, de baixo peso molecular e não fracionada, podem induzir TIH, pois compartilham o epítopo antigênico. Trocar uma pela outra é ineficaz e perigoso, aumentando o risco de trombose e piorando o quadro.

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