UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2023
Paciente de 73 anos com adenocarcinoma de pâncreas metastático em tratamento, interna por pneumonia. Está no sexto dia de antimicrobiano venoso quando apresenta plaquetas de 60.000. Previamente apresentava plaquetas normais. A medida mais importante a ser tomada neste momento é
Queda aguda de plaquetas (<50% ou <100.000) em paciente hospitalizado → suspeitar TIH → suspender heparina + solicitar anti-PF4.
Uma queda aguda e significativa nas plaquetas (neste caso, de normal para 60.000) em um paciente hospitalizado, especialmente com fatores de risco para trombose (câncer) e provavelmente em profilaxia para TEV com heparina, deve levantar a forte suspeita de Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH). A conduta imediata é suspender qualquer heparina e solicitar o teste anti-PF4 para confirmação.
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação grave e potencialmente fatal da terapia com heparina, caracterizada por uma queda significativa na contagem de plaquetas e um risco paradoxalmente elevado de trombose. É uma condição imunomediada, onde anticorpos se formam contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 (PF4), ativando as plaquetas e levando à sua agregação e consumo. A TIH deve ser sempre considerada em pacientes que desenvolvem trombocitopenia aguda durante ou após o uso de heparina, especialmente em ambientes hospitalares. O diagnóstico de TIH é baseado em uma combinação de critérios clínicos (regra dos 4 T's: Trombocitopenia, Timing, Trombose, Outras causas) e testes laboratoriais. A queda de plaquetas de 50% ou mais do valor basal, ou para menos de 100.000/mm³, que ocorre tipicamente entre 5 e 10 dias após o início da heparina, é um forte indicativo. A solicitação do teste de anticorpos anti-PF4 é fundamental para confirmar a presença dos anticorpos. A medida mais importante ao suspeitar de TIH é a suspensão imediata de todas as formas de heparina (não fracionada e de baixo peso molecular) e a introdução de um anticoagulante alternativo não heparínico, como argatroban, bivalirudina ou fondaparinux, para prevenir eventos trombóticos. A warfarina é contraindicada na fase aguda devido ao risco de necrose cutânea. O manejo adequado da TIH é crítico para evitar complicações trombóticas graves e melhorar o prognóstico do paciente.
A suspeita de TIH surge com uma queda de plaquetas de 50% ou mais em relação ao valor basal, ou para menos de 100.000/mm³, geralmente 5 a 10 dias após o início da heparina, ou mais cedo se houver exposição prévia.
A conduta inicial é suspender imediatamente todas as formas de heparina (não fracionada e de baixo peso molecular) e iniciar um anticoagulante alternativo não heparínico, além de solicitar testes confirmatórios como o anti-PF4.
A warfarina é contraindicada na fase aguda da TIH devido ao risco de necrose cutânea induzida por warfarina, uma complicação grave que pode ocorrer quando a warfarina é iniciada antes da recuperação da contagem plaquetária e da anticoagulação adequada com um agente não heparínico.
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