Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH): Diagnóstico e Conduta

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 28 anos internado em hospital terciário após fratura de membro inferior após acidente de moto, realizando profilaxia contra trombose com heparina de baixo peso molecular, após cinco dias apresenta plaquetopenia, sem sangramento. Mantido o tratamento, após quatro dias evolui com trombose do membro inferior contralateral à fratura e verifica-se queda de contagem de plaquetas para 32.000/mm³, eritrograma e leucograma sem alterações. O médico assistente observa que o exame laboratorial prévio ao internamento do paciente era normal. Avalie a alternativa correta perante o caso clínico:

Alternativas

1. A) A melhor terapia neste momento seria a de esplenectomia, entretanto apenas após a transfusão de plaquetas devido ao risco de sangramento.
2. B) É imprescindível a realização o quanto antes de plasmaférese neste caso pois o diagnóstico mais plausível é o de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT).
3. C) A hipótese mais plausível neste caso é a de púrpura trombocitopênica imune (PTI) e deve-se iniciar imediatamente o tratamento de primeira linha com prednisona 1 mg/kg/dia.
4. D) Neste momento, deve-se suspender a heparina (pelo risco de sangramento) e tão logo seja possível a realização de aspirado e biópsia de medula óssea para investigação de leucemias agudas ou síndrome mielodisplásica.
5. E) Trata-se de provável caso de trombocitopenia induzida por heparina (TIH), cuja complicação mais frequente é a de trombose, ainda que com contagens baixas nas plaquetas, e deve-se interromper imediatamente o uso de heparina e sua substituição por anticoagulante alternativo como varfarina.

Pérola Clínica

Queda plaquetária > 50% após 5-10 dias de heparina + nova trombose = TIH (suspender heparina já!).

Resumo-Chave

A TIH tipo II é uma reação imune mediada por anticorpos anti-PF4/heparina que causa ativação plaquetária intensa e risco paradoxal de trombose arterial e venosa.

Contexto Educacional

A Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH) tipo II é uma complicação imunomediada grave. O quadro clássico envolve uma queda na contagem de plaquetas (geralmente > 50% do valor basal) ocorrendo entre o 5º e o 14º dia após o início da exposição à heparina (seja ela não fracionada ou de baixo peso molecular). O aspecto mais crítico é o estado pró-trombótico severo, onde o paciente desenvolve novas tromboses venosas ou arteriais apesar da plaquetopenia. O tratamento exige a suspensão imediata de todas as formas de heparina (incluindo lavagem de cateteres) e o início de anticoagulação alternativa com inibidores diretos da trombina (como argatrobana) ou inibidores do fator Xa (como fondaparinux ou novos anticoagulantes orais em casos selecionados). A confirmação diagnóstica é feita por testes imunoenzimáticos (ELISA para anti-PF4) ou testes funcionais (liberação de serotonina).

Perguntas Frequentes

O que é o Escore 4T na TIH?

É uma ferramenta clínica para avaliar a probabilidade de TIH baseada em 4 critérios: magnitude da Trombocitopenia, Tempo de queda das plaquetas, presença de Trombose e exclusão de outras causas (oTher causes). Pontuações altas indicam alta probabilidade.

Por que ocorre trombose se as plaquetas estão baixas na TIH?

Diferente de outras plaquetopenias, na TIH os anticorpos IgG se ligam ao complexo Heparina-PF4 e ativam os receptores Fc das plaquetas, gerando micropartículas pró-trombóticas e ativação endotelial massiva.

Pode-se usar varfarina imediatamente na TIH?

Não. A varfarina é contraindicada na fase aguda da TIH pois a queda rápida da Proteína C pode precipitar gangrena de extremidades. Ela só deve ser iniciada após a recuperação plaquetária (> 150.000/mm³), sempre com sobreposição de um anticoagulante não-heparínico.

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