HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Homem de 56 anos de idade, portador de doença renal crônica dialítica, encontra-se no 8º dia de internação hospitalar por infecção de corrente sanguínea associada a cateter. Ele iniciou a hemodiálise há 2 meses, em virtude de doença glomerular idiopática. Após a admissão na unidade de terapia intensiva, necessitou de droga vasoativa, sendo feita a troca do cateter de longa por um de curta permanência. Evoluiu com melhora gradual do quadro, recebendo alta para a enfermaria há 1 dia, para completar o período de antibioticoterapia. No momento, queixa-se de incômodo e surgimento de uma lesão na região abdominal. Está afebril há mais de 48 horas. Ao exame, está clinicamente estável, sem drogas vasoativas há mais de 24 horas. Apresenta pressão arterial de 115x64mmHg. frequência cardíaca de 80bpm, frequência respiratória de 14irpm e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. No abdome, foi observada lesão necrótica em flanco e fossa ilíaca direita. Está em uso de daptomicina, dipirona, metoclopramida e heparina não- fracionada (HNF) Mantém a terapia dialítica três vezes por semana Exames evidenciaram hemoglobina 9,0g/dL (VR 13 - 17g/dL); leucócitos 8.700/mim (VR 4.500 10.000/mm), plaquetas 35.000/mm (VR 150.000 - 450.000/mm); creatinina 5,2mg/dl (VR 0,6 - 1.3mg/dl) e ureia 81mg/dL (VR 10 - 50mg/dl). As plaquetas na admissão eram de 160.000/mm³. Qual é o próximo passo para confirmar a principal hipótese diagnóstica?
Queda de plaquetas >50% após 5-10 dias de heparina + necrose cutânea → HIT tipo II.
A HIT tipo II é uma reação imuno-mediada grave. A presença de necrose cutânea em paciente usando heparina com queda plaquetária abrupta exige confirmação por anticorpos anti-PF4.
A Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) tipo II é uma emergência hematológica imunomediada. Diferente da HIT tipo I, que é uma queda leve e transitória das plaquetas por efeito direto da heparina, a tipo II envolve a formação de anticorpos IgG contra o complexo heparina-PF4. Isso leva à ativação plaquetária maciça, consumo de plaquetas e um estado de hipercoagulabilidade extrema, com alto risco de tromboses venosas e arteriais. O reconhecimento precoce é vital, pois a mortalidade e o risco de amputação são elevados se não tratada adequadamente com a suspensão de toda e qualquer forma de heparina e início de anticoagulação alternativa (como argatrobana ou fondaparinux).
O Escore 4T é uma ferramenta de probabilidade clínica que avalia quatro critérios: a magnitude da trombocitopenia (queda >50%), o tempo de início (geralmente 5-10 dias após exposição), a presença de novas tromboses ou necrose cutânea, e a exclusão de outras causas de queda plaquetária. Uma pontuação alta (6-8) indica alta probabilidade clínica, justificando a suspensão imediata da heparina e o início de anticoagulantes alternativos antes mesmo da confirmação laboratorial.
O diagnóstico definitivo de HIT tipo II requer a demonstração de anticorpos contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 (PF4). O imunoensaio (ELISA) é altamente sensível; um resultado negativo praticamente exclui a doença. No entanto, devido à baixa especificidade, resultados positivos devem ser correlacionados com a clínica ou confirmados por testes funcionais de ativação plaquetária, como o teste de liberação de serotonina.
A necrose cutânea na HIT ocorre devido à formação de microtrombos na vasculatura dérmica, resultante da ativação plaquetária intensa mediada por imunocomplexos. Embora possa ocorrer no local da injeção de heparina subcutânea, também pode se manifestar em áreas distantes. É um sinal de alerta crítico que diferencia a HIT tipo II (imune) da tipo I (não imune e benigna).
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