IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024
Jovem de 22 anos, com histórico de dermatite atópica e histórico negativo para doenças autoimunes, apresenta petéquias e equimoses pelo corpo (membros inferiores e mucosa labial), menorragia sem demais alterações no exame físico. Está em uso de sulfametoxazol/trimetoprima para infecção urinária baixa. A contagem de plaquetas é de 43.000 células/mm³. A conduta a ser tomada é:
Trombocitopenia grave induzida por droga (ex: SMX/TMP) com sangramento → SUSPENDER o medicamento OFENSOR é a conduta inicial e mais importante.
Em casos de trombocitopenia grave (plaquetas < 50.000/mm³) com manifestações hemorrágicas, especialmente quando há suspeita de indução medicamentosa (como por sulfametoxazol/trimetoprima), a primeira e mais crucial conduta é a suspensão imediata do agente etiológico. A contagem de plaquetas geralmente se recupera em poucos dias após a retirada do fármaco. Transfusão de plaquetas é reservada para sangramento ativo grave ou antes de procedimentos invasivos, e corticoterapia/imunoglobulina para ITP primária.
A trombocitopenia induzida por drogas é uma causa importante de plaquetopenia e deve ser prontamente reconhecida, especialmente em pacientes que desenvolvem sangramentos após o início de uma nova medicação. A sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) é um dos antibióticos classicamente associados a essa condição. O mecanismo mais comum envolve a formação de anticorpos anti-plaquetas induzidos pelo fármaco, resultando em destruição plaquetária acelerada. A apresentação clínica varia de assintomática a sangramentos graves, como petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e menorragia, dependendo do grau da trombocitopenia. O diagnóstico é de exclusão, baseado na história de exposição ao medicamento, no desenvolvimento de trombocitopenia e na melhora após a suspensão do fármaco. É crucial diferenciar de outras causas de trombocitopenia, como púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou outras doenças hematológicas. A contagem de plaquetas geralmente cai para níveis abaixo de 50.000/mm³, e pode ser ainda mais baixa em casos graves. A conduta primordial é a suspensão imediata do medicamento suspeito. Na maioria dos casos, a contagem de plaquetas começa a se recuperar em 2 a 7 dias. A transfusão de plaquetas é reservada para situações de sangramento ativo com risco de vida ou antes de procedimentos cirúrgicos invasivos. Corticosteroides e imunoglobulina intravenosa (IVIG) são menos eficazes na trombocitopenia induzida por drogas do que na PTI primária, mas podem ser considerados em casos de sangramento refratário ou muito grave. O residente deve estar atento à história medicamentosa completa do paciente para identificar potenciais agentes causadores e agir rapidamente.
Diversos medicamentos podem causar trombocitopenia, incluindo antibióticos (sulfametoxazol/trimetoprima, vancomicina, rifampicina), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), heparina (trombocitopenia induzida por heparina - TIH), anticonvulsivantes e alguns diuréticos.
A trombocitopenia induzida por sulfametoxazol/trimetoprima geralmente ocorre por um mecanismo imune, onde o medicamento atua como hapteno, induzindo a formação de anticorpos que se ligam às plaquetas, levando à sua destruição acelerada pelo sistema reticuloendotelial.
A transfusão de plaquetas é geralmente reservada para pacientes com sangramento ativo grave ou antes de procedimentos invasivos que apresentem risco significativo de hemorragia. Na ausência de sangramento, a suspensão do medicamento costuma ser suficiente, pois a recuperação da contagem plaquetária é esperada em poucos dias.
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