UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Menino, 5 anos de idade, com diagnóstico de trombocitopenia imune persistente, dá entrada no PS com sangramento nasal abundante e sangramento gengival. Qual é a conduta imediata mais adequada?
PTI + Sangramento mucoso grave → Imunoglobulina IV (IVIG) ou Corticoide em altas doses.
Em casos de PTI com sangramento ativo importante (mucoso), a prioridade é elevar rapidamente a contagem plaquetária; a IVIG tem ação mais rápida que corticoides orais.
A Trombocitopenia Imune (PTI) na infância é frequentemente precedida por uma infecção viral e caracteriza-se por uma queda abrupta das plaquetas. O tratamento não é guiado apenas pelo número absoluto de plaquetas, mas sim pela presença e gravidade dos sintomas hemorrágicos. Em pacientes com sangramento mucoso (grau 3 ou 4 na escala de gravidade), a intervenção farmacológica é mandatória. A escolha entre Imunoglobulina (IVIG) e corticoides (como a dexametasona ou metilprednisolona) depende da urgência clínica. A IVIG promove um aumento plaquetário mais célere, geralmente em 24 a 48 horas. O acompanhamento hematológico é essencial para monitorar a transição da fase persistente para a crônica e avaliar a necessidade de terapias de segunda linha, como agonistas do receptor de trombopoetina ou rituximabe.
A Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG) está indicada em casos de Trombocitopenia Imune (PTI) quando há necessidade de elevação rápida da contagem de plaquetas, especialmente em pacientes com sangramentos mucosos graves (como epistaxe volumosa ou sangramento gengival) ou em situações de risco de vida, como hemorragia intracraniana. A IVIG age bloqueando os receptores Fc nos macrófagos do sistema reticuloendotelial, impedindo a destruição das plaquetas opsonizadas por autoanticorpos. É uma terapia de primeira linha em emergências devido à sua rapidez de ação em comparação aos corticoides convencionais.
A transfusão de plaquetas na PTI é geralmente ineficaz porque a fisiopatologia da doença envolve a destruição periférica mediada por anticorpos. As plaquetas transfundidas são rapidamente reconhecidas pelos mesmos autoanticorpos que atacam as plaquetas do próprio paciente e são removidas da circulação pelo baço em questão de minutos ou poucas horas. Portanto, a transfusão é reservada apenas para sangramentos catastróficos com risco iminente de morte, sempre acompanhada de terapias que tentem frear o processo imunológico, como IVIG e corticoides em doses elevadas.
A classificação da PTI baseia-se na duração da trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm³). A PTI é considerada 'recém-diagnosticada' ou aguda quando dura menos de 3 meses. É classificada como 'persistente' quando a trombocitopenia dura entre 3 e 12 meses desde o diagnóstico. Já a PTI 'crônica' é definida pela persistência da plaquetopenia por mais de 12 meses. Na pediatria, a maioria dos casos é aguda e autolimitada, mas o manejo clínico durante episódios de sangramento ativo deve ser agressivo independentemente do tempo de evolução.
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