Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Homem, 54 anos, com antecedente de diabetes mellitus e hipertensão arterial, tabagista de 80 maços/ano, queixa-se de contusão em terceiro podo dáctilo direito há 15 dias, com ferimento corto contuso que não cicatrizou, evoluindo para escurecimento da pele e cianose próxima à lesão. Nega dor intensa, mas tem deformidade plantar e perda da sensibilidade. Qual é a condição que permite que a conduta terapêutica possa ser conservadora?
Isquemia de membro em diabético/tabagista com neuropatia → avaliar circulação e infecção; tromboangeíte obliterante pode ter conduta conservadora se não houver infecção grave.
A tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger) é uma vasculite inflamatória que afeta pequenas e médias artérias, tipicamente em tabagistas. Diferente da aterosclerose, que geralmente requer revascularização, a tromboangeíte pode ter uma abordagem mais conservadora se a infecção for controlada e a cessação do tabagismo for rigorosa, devido à natureza segmentar da doença e potencial de circulação colateral.
O caso apresenta um paciente com múltiplos fatores de risco vascular (diabetes, hipertensão, tabagismo intenso) e sinais de isquemia em um pododáctilo. A perda de sensibilidade sugere neuropatia diabética, que pode mascarar a dor isquêmica. O escurecimento e cianose indicam comprometimento vascular grave. A questão foca em uma condição específica que pode permitir uma abordagem conservadora. A tromboangeíte obliterante, ou Doença de Buerger, é uma vasculite inflamatória segmentar e oclusiva que afeta pequenas e médias artérias e veias das extremidades, quase exclusivamente em tabagistas. Diferentemente da doença arterial periférica aterosclerótica, que é mais difusa e geralmente afeta vasos maiores, a tromboangeíte obliterante tem um padrão de acometimento distinto. A conduta terapêutica na tromboangeíte obliterante é primariamente a cessação completa e permanente do tabagismo, que é a única medida capaz de alterar o curso da doença. Em casos onde não há infecção grave, a dor é controlada e há potencial para cicatrização das lesões com cuidados locais, uma abordagem conservadora pode ser adotada. A revascularização cirúrgica é frequentemente desafiadora devido ao acometimento distal e segmentar dos vasos. A presença de infecção grave, por outro lado, geralmente exige intervenção mais agressiva, como desbridamento ou amputação.
Os critérios incluem idade < 45 anos, tabagismo atual ou recente, isquemia distal (dor em repouso, úlceras, gangrena) em pelo menos um membro, exclusão de outras causas de oclusão arterial (diabetes, doenças autoimunes, embolia) e achados angiográficos típicos (lesões segmentares, ausência de aterosclerose proximal, circulação colateral em "saca-rolhas").
A tromboangeíte obliterante é diretamente ligada ao tabagismo. A cessação completa e permanente do tabaco é a única medida que pode interromper a progressão da doença e prevenir amputações, sendo mais eficaz do que qualquer tratamento farmacológico ou cirúrgico.
A conduta conservadora é preferível quando não há infecção grave, a dor está controlada, e há potencial para cicatrização da lesão com cessação do tabagismo e cuidados locais. A revascularização é frequentemente difícil devido ao acometimento de vasos distais e pequenos.
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