Trombectomia Mecânica no Wake-up Stroke: Critérios e Conduta

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024

Enunciado

Homem de 75 anos, previamente independente, deu entrada no pronto-socorro às 11:30 com relato de ter ido dormir bem às 22:00 da véspera e acordado às 10:00, com dificuldade para falar e mover o lado direito do corpo. Tem como antecedentes dislipidemia e arritmia cardíaca, em uso de metoprolol, rosuvastatina e ezetimiba. Não há histórico de trauma, cirurgia ou outras condições clínicas ou medicações prévias. À chegada, PA = 174/98 mmHg. FC 90 bpm arrítmica, glicemia capilar 79 mg/dL, e exame neurológico com perda de nomeação e repetição, obedecendo a comandos, com hemiparesia à direita. Pontuação na escala de AVC do NIH = 14. A ressonância do crânio com angiorressonância revelou hipersinal na difusão em metade do território da artéria cerebral média esquerda, com sequência FLAIR sem alterações e oclusão do segmento proximal da mesma artéria. Com base nesses achados, a conduta imediata que mais trará benefícios a esse paciente é:

Alternativas

1. A) Indicar trombólise endovenosa com alteplase.
2. B) Realizar tratamento com trombectomia mecânica.
3. C) Tratar com sequência de trombólise com alteplase e trombectomia mecânica.
4. D) Aplicar enoxaparina em dose plena terapêutica com doses de manutenção.

Pérola Clínica

Wake-up stroke + Mismatch Difusão-FLAIR + Oclusão de grande vaso = Trombectomia Mecânica prioritária.

Resumo-Chave

Em pacientes com 'wake-up stroke' e oclusão de grande vaso, a presença de parênquima salvável (mismatch) estende a janela terapêutica para trombectomia mecânica até 24 horas.

Contexto Educacional

O manejo do AVC isquêmico evoluiu da rigidez do tempo cronológico para o tempo tecidual. O 'wake-up stroke' representa um desafio onde o início dos sintomas é desconhecido. A ressonância magnética com protocolo de difusão e FLAIR permite identificar pacientes que ainda possuem tecido cerebral viável. A oclusão de grandes vasos (como a artéria cerebral média proximal) é o principal alvo para a trombectomia mecânica, que demonstrou superioridade em relação ao tratamento clínico isolado em pacientes selecionados por imagem. A estabilização da pressão arterial e o controle glicêmico permanecem como medidas de suporte fundamentais durante o processo de triagem para neurointervenção.

Perguntas Frequentes

O que é o mismatch Difusão-FLAIR na ressonância?

É a presença de uma lesão visível na sequência de Difusão (DWI), indicando isquemia citotóxica aguda, mas ausente na sequência FLAIR. Isso sugere que o evento isquêmico ocorreu há menos de 4,5 horas ou que o tecido ainda não sofreu dano irreversível permanente, sendo um marcador de penumbra isquêmica.

Quais os principais estudos que validaram a trombectomia tardia?

Os estudos DAWN e DEFUSE-3 foram marcos que demonstraram o benefício da trombectomia mecânica em janelas estendidas (até 24 horas no DAWN) para pacientes com oclusão de grande vaso e desproporção entre o déficit clínico/volume do core isquêmico e o tecido em risco.

Por que a trombectomia foi preferida à trombólise neste caso?

Embora o mismatch FLAIR sugira tempo curto, a oclusão proximal da artéria cerebral média (segmento M1) responde mal à trombólise isolada. Além disso, em janelas incertas ou estendidas com oclusão de grande vaso, a trombectomia mecânica oferece a maior taxa de recanalização e melhor desfecho funcional.

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