USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 62 anos de idade, com antecedente de tromboembolismo pulmonar, em uso de anticoagulação plena com enoxaparina subcutânea é trazido ao pronto-socorro por dificuldade de movimentar o dimídio esquerdo, de instalação súbita: o reconhecimento dos sintomas foi há três horas e foi visto bem pela última vez há cinco horas. A última dose administrada de enoxaparina foi há 14 horas. Ao exame clínico, apresentou PA de 160x80 mmHg, FC de 80 bpm, FR de 20 ipm, Temp. de 36,5°C, glicemia capilar 80 mg/dL. Exame neurológico: desvio do olhar conjugado para direita, hemiplegia esquerda e síndrome de heminegligência. Tomografia de crânio: ASPECTS 8, sem outros achados relevantes. A angiotomografia arterial é apresentada na imagem a seguir: A conduta mais adequada neste momento é:
AVCi com oclusão de grande vaso + contraindicação à trombólise (anticoagulação) → Trombectomia Mecânica direta.
O uso de enoxaparina em dose plena nas últimas 24h contraindica a alteplase. Se houver oclusão de grande vaso e tecido cerebral viável (ASPECTS alto), a trombectomia mecânica é a conduta imediata.
O tratamento do AVC isquêmico agudo passou por uma revolução com a consolidação da trombectomia mecânica. Para pacientes com oclusão de grandes vasos, a trombectomia oferece taxas de recanalização superiores à trombólise isolada. Em cenários onde a trombólise é contraindicada — como cirurgias recentes, distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes — a trombectomia se torna a terapia de primeira linha. A decisão terapêutica baseia-se na neuroimagem rápida. A TC sem contraste exclui hemorragia e fornece o ASPECTS, enquanto a Angio-TC identifica o local da oclusão arterial. A agilidade no processo 'door-to-puncture' (porta-punção) é o principal determinante do desfecho clínico, reforçando o conceito de que 'tempo é cérebro'.
A janela convencional para a trombectomia mecânica em pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação anterior (como a artéria carótida interna ou o segmento M1 da artéria cerebral média) é de até 6 horas do início dos sintomas. No entanto, com base nos estudos DAWN e DEFUSE-3, essa janela pode ser estendida para até 24 horas em pacientes selecionados. Essa seleção estendida depende de critérios de imagem avançada (como perfusão por TC ou RM) que demonstrem um 'mismatch' entre o núcleo isquêmico (tecido já infartado) e a penumbra isquêmica (tecido em risco, mas ainda salvável). O objetivo é identificar quem ainda possui viabilidade tecidual apesar do tempo decorrido.
O uso de anticoagulantes em dose plena, como a enoxaparina (1mg/kg de 12/12h ou 1,5mg/kg/dia) nas últimas 24 horas, é uma contraindicação absoluta à trombólise química com alteplase (rtPA). Isso ocorre porque a combinação de um agente trombolítico com um anticoagulante sistêmico ativo eleva exponencialmente o risco de hemorragia intracraniana sintomática, que é a complicação mais temida do tratamento. No caso da enoxaparina, não há um teste de coagulação de rotina (como o TAP/INR para varfarina) que garanta segurança imediata, e a atividade anti-Xa permanece elevada por um período prolongado, tornando a intervenção endovascular (trombectomia) a única opção segura de reperfusão.
A escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) é um sistema de pontuação topográfica de 10 pontos utilizado em tomografias de crânio sem contraste para avaliar a extensão da isquemia precoce no território da artéria cerebral média (ACM). O radiologista subtrai 1 ponto para cada uma das 10 áreas anatômicas (como núcleo caudado, lentiforme, cápsula interna e regiões corticais M1 a M6) que apresentem sinais de isquemia aguda (hipoatenuação). Um ASPECTS de 10 é normal, enquanto um ASPECTS ≤ 6 indica um infarto extenso, o que geralmente prediz um pior prognóstico funcional e um maior risco de hemorragia após procedimentos de reperfusão.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo