AVC Isquêmico: Trombectomia Mecânica e Janela Estendida

UFSC/HU - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago (SC) — Prova 2022

Enunciado

Uma paciente feminina, 49 anos, sem antecedentes mórbidos, é levada à emergência por seu esposo por estar há duas horas “sem força no braço e perna esquerdos”. Ao exame apresenta pressão arterial de 123/76 mmHg; frequência cardíaca de 88bpm; temperatura axilar de 36,5°C e frequência respiratória de 18irpm, escala de coma de Glasgow com 15 pontos, desvio da rima labial para a direita, força grau 3 em membro inferior esquerdo e grau 2 em membro superior esquerdo. A tomografia de crânio de urgência não mostrou anormalidades de sinal do parênquima cerebral, demonstrando apenas hiperdensidade da artéria cerebral média direita. Foi então realizada infusão de medicação fibrinolítica. A infusão iniciou após três horas e 20 minutos do início do déficit neurológico e durou uma hora. Após uma hora do término da infusão a paciente persistia com os déficits inalterados.Assinale a alternativa correta com relação à conduta do caso apresentado.

Alternativas

1. A) A trombectomia mecânica só está indicada dentro de um intervalo de quatro horas e 30 minutos após o início do déficit neurológico. Após esse intervalo, não apresenta benefício e apenas aumenta o risco de transformação hemorrágica.
2. B) Não há indicação de realizar ressonância magnética de crânio em caráter de urgência. Mesmo com dissociação (mismatch) clínico-radiológica na fase de difusão ou penumbra isquêmica na fase de perfusão, a trombectomia mecânica é contraindicada após tentativa de fibrinólise, pelo alto risco de complicações hemorrágicas.
3. C) Realizar ressonância magnética de crânio em caráter de urgência. Se for constatada dissociação (mismatch) clínico-radiológico na fase de difusão ou área significativa de penumbra isquêmica em sua fase de perfusão, a paciente é candidata a arteriografia de vasos cerebrais para tentar trombectomia mecânica.
4. D) Realizar arteriografia de vasos cerebrais para trombectomia mecânica, pois não houve critérios de reperfusão com a administração de fibrinolíticos. A realização de ressonância magnética de crânio apenas atrasa o tempo até a trombectomia mecânica. Considerar craniectomia descompressiva precoce.
5. E) A ressonância magnética de crânio em caráter de urgência não está indicada. A trombectomia mecânica é indicada na presença de trombos em grandes artérias cerebrais, mesmo sem penumbra isquêmica significativa, pois a reperfusão da área isquêmica reduz o risco de edema cerebral e hemorragia.

Pérola Clínica

AVC isquêmico com fibrinólise falha e janela estendida → RM para mismatch/penumbra → Trombectomia mecânica.

Resumo-Chave

Em casos de AVC isquêmico agudo com falha na fibrinólise endovenosa ou apresentação em janela de tempo estendida, a avaliação por ressonância magnética (RM) de crânio é crucial para identificar a penumbra isquêmica ou mismatch clínico-radiológico, que pode indicar benefício da trombectomia mecânica. A hiperdensidade da artéria cerebral média na TC sugere oclusão de grande vaso.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento imediato para minimizar o dano cerebral. A fibrinólise endovenosa com alteplase ou tenecteplase é a terapia padrão para pacientes que chegam dentro da janela de 4,5 horas. No entanto, muitos pacientes não são elegíveis ou não respondem à fibrinólise. A trombectomia mecânica revolucionou o tratamento do AVC isquêmico por oclusão de grandes vasos. Inicialmente restrita a uma janela de 6 horas, estudos recentes como DAWN e DEFUSE 3 expandiram essa janela para até 24 horas, desde que haja critérios de neuroimagem avançada (RM ou TC de perfusão) que demonstrem a presença de penumbra isquêmica ou mismatch clínico-radiológico, ou seja, tecido cerebral em risco que ainda pode ser salvo. A avaliação por ressonância magnética de crânio em caráter de urgência é fundamental nesses cenários, pois permite identificar a área de penumbra isquêmica (tecido disfuncional, mas viável) e guiar a decisão pela trombectomia mecânica, mesmo após a falha da fibrinólise ou em janelas de tempo mais longas. A craniectomia descompressiva é uma medida para edema cerebral maligno, não uma conduta inicial para reperfusão.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para trombectomia mecânica em AVC isquêmico?

A trombectomia mecânica é indicada para AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grande vaso, com benefício comprovado em janelas de até 6 horas e, em casos selecionados com critérios de imagem (mismatch ou penumbra), até 24 horas do início dos sintomas.

Por que a ressonância magnética é importante após fibrinólise falha no AVC?

A RM de crânio é crucial para identificar a penumbra isquêmica ou o mismatch clínico-radiológico, áreas de tecido cerebral em risco que podem ser salvas pela reperfusão, mesmo após a falha da fibrinólise ou fora da janela padrão.

O que significa hiperdensidade da artéria cerebral média na TC de crânio?

A hiperdensidade da artéria cerebral média na tomografia de crânio é um sinal precoce de oclusão de grande vaso, indicando a presença de um trombo intraluminal e sugerindo a necessidade de reperfusão.

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