UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023
Uma mulher de 76 anos, sem história médica pregressa relevante, é levada ao prontosocorro devido à queixa de hemiplegia completa à esquerda de início há duas horas. Ao exame físico, apresentava o seguinte: quadro de extinção (negligência) à esquerda e desvio tônico do olhar para a direita; força grau 0 (escala MRC) à esquerda; reflexos grau 3+ à esquerda e 2+ à direita; Sinal de Babinski à esquerda; pontuação inicial de 17 na escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS). Sua tomografia computadorizada de crânio sem contraste está reproduzida abaixo.Nesse momento, a conduta indicada para essa paciente é realizar
AVC isquêmico grave (<6h, NIHSS alto, sem sangramento, provável oclusão de grande vaso) → Trombectomia Mecânica.
Em um AVC isquêmico agudo grave (NIHSS alto) com provável oclusão de grande vaso e dentro da janela terapêutica (especialmente até 6 horas, podendo estender-se), a trombectomia mecânica é a conduta de escolha, oferecendo os melhores resultados de reperfusão e desfecho funcional, especialmente quando a TC de crânio exclui hemorragia.
O tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma das áreas mais dinâmicas da neurologia, com avanços significativos nas últimas décadas. A trombectomia mecânica revolucionou o prognóstico de pacientes com oclusão de grandes vasos, sendo um tema de extrema importância para provas de residência e para a prática clínica em emergência e neurologia. A identificação rápida e a elegibilidade para o tratamento são cruciais para o desfecho do paciente. Para ser elegível à trombectomia mecânica, o paciente deve apresentar um AVC isquêmico agudo com oclusão de grande vaso (confirmada por angiotomografia ou angioressonância), um déficit neurológico significativo (NIHSS elevado, como 17 na questão) e estar dentro da janela terapêutica. Embora a janela clássica seja de até 6 horas, estudos recentes expandiram essa janela para até 24 horas em casos selecionados com base em critérios de imagem avançados (perfussão). A tomografia de crânio sem contraste é fundamental para excluir hemorragia. É importante ressaltar que a trombectomia mecânica é frequentemente realizada em conjunto com a trombólise intravenosa (com alteplase ou tenecteplase), se o paciente for elegível para ambas. A questão destaca um cenário típico de oclusão de grande vaso com sintomas graves e dentro da janela, onde a trombectomia mecânica é a conduta mais indicada para maximizar as chances de reperfusão e recuperação funcional. A hemicraniectomia descompressiva é uma medida para edema cerebral maligno, não para a fase aguda de reperfusão.
A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grande vaso (geralmente em circulação anterior), que apresentam déficit neurológico significativo (NIHSS alto) e que estão dentro da janela terapêutica (tipicamente até 6 horas do início dos sintomas, podendo ser estendida em casos selecionados).
A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial crucial para diferenciar AVC isquêmico de AVC hemorrágico. Ela permite descartar sangramento intracraniano, que é uma contraindicação absoluta para terapias de reperfusão como a trombólise intravenosa e a trombectomia mecânica.
Sinais clínicos que sugerem oclusão de grande vaso incluem déficits neurológicos graves (hemiplegia completa, afasia global, negligência espacial), desvio tônico do olhar e pontuação elevada na escala NIHSS (geralmente > 6-8).
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