Manejo da Hipertensão Intracraniana Aguda em Pediatria

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025

Enunciado

Menino, 4a, vítima de acidente automobilístico com traumatismo cranioencefálico, foi intubada para o transporte. Ao chegar à Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, apresenta anisocoria, hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório. A conduta é:

Alternativas

1. A) Ventilação normal para idade e infusão em bolus de solução salina a 23,4%.
2. B) Hiperventilação e infusão em bolus de solução salina a 3,0%.
3. C) Ventilação normal para idade e infusão em bolus de solução salina a 3,0%.
4. D) Hiperventilação e infusão em bolus de solução salina a 23,4%.

Pérola Clínica

Sinais de herniação → Salina hipertônica 3% + Hiperventilação transitória (PCO2 30-35).

Resumo-Chave

Diante de sinais iminentes de herniação (Cushing + anisocoria), a conduta imediata inclui osmoterapia e hiperventilação controlada para redução aguda da PIC.

Contexto Educacional

O manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) grave em pediatria foca na prevenção da lesão secundária. A presença de anisocoria associada à Tríade de Cushing no pós-trauma sugere fortemente uma herniação uncal, onde o lobo temporal comprime o III par craniano e o tronco cerebral. As diretrizes de neurotrauma recomendam uma abordagem agressiva nestes casos: elevação da cabeceira (30-45°), sedação/analgesia adequadas, osmoterapia (SSH 3% em bolus de 2-5 ml/kg) e hiperventilação aguda. É crucial que a hiperventilação seja monitorada para evitar hipocapnia extrema (PaCO2 < 25 mmHg), que agravaria a isquemia. O objetivo final é estabilizar o paciente para exames de imagem e possível intervenção neurocirúrgica de descompressão.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a Tríade de Cushing e qual seu significado?

A Tríade de Cushing consiste em hipertensão arterial (geralmente com pressão de pulso alargada), bradicardia e irregularidade respiratória. É um sinal clínico tardio e grave de hipertensão intracraniana (HIC) extrema, indicando que a pressão de perfusão cerebral está seriamente comprometida e que há risco iminente de herniação de tronco encefálico. Requer intervenção imediata para salvar a vida do paciente.

Qual o papel da hiperventilação no manejo da HIC?

A hiperventilação reduz a PaCO2, o que provoca vasoconstrição das arteríolas cerebrais. Isso reduz o volume sanguíneo cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana de forma quase instantânea. No entanto, deve ser usada apenas como medida de resgate em sinais de herniação, pois a vasoconstrição excessiva pode causar isquemia cerebral. O alvo deve ser uma PaCO2 entre 30-35 mmHg por curto período.

Por que usar solução salina a 3% em vez de manitol?

Ambos são agentes osmóticos eficazes, mas a solução salina hipertônica (SSH) a 3% tem ganhado preferência no trauma pediátrico. A SSH ajuda a manter a estabilidade hemodinâmica (expansor volêmico), enquanto o manitol pode causar diurese osmótica excessiva e hipotensão, o que é prejudicial no TCE. Além disso, a SSH pode ter efeitos anti-inflamatórios e reestabelecer o potencial de membrana neuronal.

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