UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2024
Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento quando a ambulância do SAMU chega transportando uma criança de cinco anos de idade que havia caído de uma laje e fora intubada, devido ao rebaixamento do nível de consciência com escala de coma de Glasgow igual a 4 no local do acidente. Na UPA, você realiza o atendimento inicial de acordo com o ATLS (Advanced Trauma Life Support) e observa que o quadro é de um traumatismo craniano exclusivo. Os sinais vitais do paciente são os seguintes: frequência cardíaca = 51 bpm; frequência respiratória = 22 ipm (mesma frequência do ventilador mecânico de transporte); temperatura = 36,8 °C; pressão arterial = 150 mmHg × 100 mmHg; saturação de O2 = 96%. A conduta mais indicada para esse caso é
TCE grave + bradicardia + hipertensão (reflexo de Cushing) → tratar hipertensão intracraniana com manitol/solução hipertônica.
A tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão e alteração do padrão respiratório) é um sinal tardio e grave de hipertensão intracraniana. Em um paciente com traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow 4) e essa tríade, a conduta mais urgente é reduzir a pressão intracraniana, sendo o manitol ou a solução salina hipertônica as opções de primeira linha.
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, e o manejo adequado é crucial para otimizar o prognóstico neurológico. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS, com foco na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Em casos de TCE grave, como o apresentado, a intubação e ventilação mecânica são frequentemente necessárias para proteger as vias aéreas e otimizar a oxigenação e ventilação, evitando hipóxia e hipercapnia, que podem agravar a lesão cerebral secundária. A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação grave do TCE e deve ser prontamente identificada e tratada. Os sinais de HIC incluem rebaixamento do nível de consciência, alterações pupilares e, em estágios avançados, a tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e padrão respiratório irregular). A bradicardia e a hipertensão, neste contexto, não devem ser tratadas como problemas cardíacos primários, mas sim como manifestações da HIC, que requer intervenção imediata para reduzir a pressão cerebral e prevenir a herniação. O tratamento da HIC visa reduzir o volume intracraniano e melhorar a perfusão cerebral. As medidas incluem elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia adequadas, e o uso de agentes osmóticos. O manitol (0,25-1 g/kg IV) e a solução salina hipertônica (3% ou 7,5%, 2-5 mL/kg IV) são as drogas de escolha para o tratamento agudo da HIC, atuando ao criar um gradiente osmótico que retira água do cérebro. A escolha entre eles pode depender do estado volêmico do paciente, sendo a solução hipertônica preferível em casos de hipotensão ou hipovolemia. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é indicada em TCE grave para guiar o tratamento.
Os sinais de HIC em crianças podem incluir rebaixamento do nível de consciência, cefaleia, vômitos em jato, papiledema (sinal tardio), e a tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão e irregularidade respiratória), que indica HIC grave e iminente herniação cerebral.
A tríade de Cushing é uma resposta fisiológica à isquemia do tronco cerebral causada pela HIC. A hipertensão arterial é uma tentativa de manter a perfusão cerebral, enquanto a bradicardia é uma resposta reflexa vagal à hipertensão. A alteração respiratória reflete a disfunção do centro respiratório no tronco cerebral, indicando um estágio avançado de compressão.
Ambos são agentes osmóticos que reduzem a HIC. O manitol atua puxando água do parênquima cerebral para o espaço intravascular. A solução salina hipertônica também cria um gradiente osmótico, mas tem a vantagem de expandir o volume intravascular, sendo útil em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos, e pode ter um efeito mais prolongado.
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