UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Menino, 8 anos, vítima de politraumatismo, com hemorragia intraparenquimatosa e edema cerebral, sem sinais clínicos de hipertensão intracraniana, é internado em Unidade Intensiva Pediátrica após colocação de cateter de monitorização de pressão intracraniana e intubação orotraqueal. No momento, apresenta pressão arterial (PA) sistólica menor que o percentil 5% para idade, taquicardia, pupilas isocóricas e foto reagentes, pressão intracraniana = 18mmHg. Pode-se afirmar que, objetivando a neuroproteção, a abordagem terapêutica inicial mais adequada é:
PPC = PAM - PIC; no TCE pediátrico, trate a hipotensão primeiro para garantir perfusão cerebral.
A prioridade no manejo do TCE grave com hipotensão é a restauração da volemia para manter a pressão de perfusão cerebral (PPC), prevenindo lesões secundárias por isquemia.
O manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) grave em pediatria foca na prevenção da lesão cerebral secundária. A lesão primária ocorre no momento do impacto, enquanto a secundária resulta de processos como hipóxia, hipotensão, hipertermia e distúrbios metabólicos. A monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) é indicada em pacientes com Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 e tomografia alterada. A fisiopatologia da perfusão cerebral dita que o fluxo sanguíneo depende da PPC. Em estados de choque, a prioridade absoluta é a ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos (como Soro Fisiológico 0,9%). O uso de vasopressores pode ser necessário se a volemia for restaurada sem atingir as metas de pressão arterial. Medidas de segunda linha incluem sedação profunda, drenagem de líquor e terapia osmótica, sempre monitorando o status hemodinâmico.
Em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), a manutenção da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é fundamental para a neuroproteção. A PPC é calculada pela diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a Pressão Intracraniana (PIC). No caso apresentado, a criança possui uma PIC de 18 mmHg (limite superior da normalidade) e está hipotensa (PA < percentil 5). Se a PAM está baixa, a PPC cai drasticamente, levando à isquemia cerebral. Portanto, antes de qualquer medida para reduzir a PIC, deve-se normalizar a PAM através da expansão volêmica com soluções isotônicas para garantir que o cérebro receba oxigênio e nutrientes adequados.
O manitol é um agente osmótico indicado para o tratamento agudo da hipertensão intracraniana (HIC) quando há sinais clínicos de herniação cerebral ou elevação sustentada da PIC acima de 20-22 mmHg. No entanto, seu uso exige estabilidade hemodinâmica prévia. Como o manitol promove diurese osmótica, ele pode causar ou agravar a hipotensão arterial. No cenário da questão, o paciente já apresenta sinais de choque (hipotensão e taquicardia), tornando a reposição volêmica a conduta imediata e obrigatória antes de se considerar o uso de osmóticos.
O objetivo principal é manter a pressão arterial sistólica (PAS) acima do percentil 5 para a idade, idealmente buscando valores normais para garantir uma PPC adequada. A PPC alvo em crianças varia com a idade, geralmente situada entre 40-50 mmHg em lactentes e crianças menores, e 50-60 mmHg em adolescentes. A hipotensão arterial é um dos principais preditores de mau desfecho no TCE pediátrico, pois o cérebro lesionado perde a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo, tornando-se dependente da pressão arterial sistêmica.
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