TCE Grave Pediátrico: Manejo da Hipertensão Intracraniana

UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2019

Enunciado

Criança de 6 anos é levada ao Pronto-Socorro pelos vizinhos com história de ter sido encontrada desacordada, no chão, ao lado de uma bicicleta. Ao exame físico, a paciente estava sudoreica e pálida, com Escala de Glasgow de 6, FC=60 bpm; PA= 140 X 80 mmhg e hematoma em região parietal direita, com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Qual é a conduta inicial mais indicada para esse caso clínico?

Alternativas

1. A)  Estabilizar vias aéreas, administrar O₂ a 100%, realizar intubação orotraqueal, estabelecer acesso venoso e administrar nitroprussiato de sódio.
2. B) Estabilizar vias aéreas, oferecer O₂ a 100% com bolsa-valva-máscara e administrar manitol 2 g\kg.
3. C) Estabilizar vias aéreas e coluna cervical, realizar intubação orotraqueal com sequência rápida de intubação, promover hiperventilação, administrar solução hipertônica a 3% com 6 ml\kg e manter cabeceira a 30 graus. 
4. D) Estabilziar vias aéreas e coluna cervical administrar O₂ a 100%, sedar com barbitúrico, realizar TC de crânio e seguir para avaliação do neurocirurgião.
5. E) Estabilziar vias aéreas e coluna cervical, realizar intubação orotraqueal com sequência rápida de intubação, realizar TC de crânio, seguir para avaliação de neurologista e internar em UTI, com reavaliação constante.

Pérola Clínica

TCE grave (Glasgow < 8) com sinais de PIC aumentada (Cushing) → IOT, hiperventilação, solução hipertônica, cabeceira 30°.

Resumo-Chave

Em um TCE grave pediátrico com Glasgow 6 e sinais de hipertensão intracraniana (bradicardia e hipertensão - Reflexo de Cushing), a conduta inicial visa proteger as vias aéreas, garantir a ventilação e reduzir a pressão intracraniana (PIC). Isso inclui intubação orotraqueal com sequência rápida, hiperventilação controlada, administração de agentes osmóticos como solução salina hipertônica ou manitol, e elevação da cabeceira a 30 graus.

Contexto Educacional

O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave em crianças é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo agressivo para otimizar o prognóstico neurológico. É definido por uma Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8. A principal preocupação é a prevenção e o tratamento da hipertensão intracraniana (PIC), que pode levar a isquemia cerebral secundária e herniação. A fisiopatologia do TCE grave envolve lesão cerebral primária (contusões, lacerações) e secundária (edema, isquemia, hematomas). O Reflexo de Cushing (hipertensão, bradicardia, irregularidade respiratória) é um sinal tardio e ominoso de PIC elevada. A conduta inicial foca na estabilização das vias aéreas e coluna cervical, garantindo oxigenação e ventilação adequadas. A intubação orotraqueal com sequência rápida é frequentemente necessária para proteger a via aérea e controlar a PaCO2. O tratamento da PIC elevada inclui medidas como elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia, e uso de agentes osmóticos. A hiperventilação controlada pode ser usada temporariamente para reduzir a PIC. A solução salina hipertônica (ex: 3% a 6 mL/kg) ou o manitol são as opções farmacológicas de primeira linha para reduzir a PIC. O objetivo é manter a pressão de perfusão cerebral e evitar lesões secundárias. A monitorização contínua e a avaliação neurocirúrgica são cruciais para o manejo desses pacientes.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais do Reflexo de Cushing e sua importância no TCE?

O Reflexo de Cushing é caracterizado por hipertensão arterial, bradicardia e alteração do padrão respiratório. Ele indica um aumento crítico da pressão intracraniana (PIC) e é um sinal de iminente herniação cerebral, exigindo intervenção imediata para reduzir a PIC.

Por que a hiperventilação é utilizada no manejo do TCE grave?

A hiperventilação controlada (mantendo PaCO2 entre 30-35 mmHg) causa vasoconstrição cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e, consequentemente, o volume sanguíneo intracraniano, o que diminui a PIC. Deve ser usada com cautela e por tempo limitado para evitar isquemia cerebral.

Qual a diferença entre manitol e solução salina hipertônica no TCE?

Ambos são agentes osmóticos que reduzem a PIC. O manitol atua puxando água do cérebro para o espaço intravascular. A solução salina hipertônica também cria um gradiente osmótico, mas tem a vantagem adicional de expandir o volume intravascular, sendo preferível em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos.

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