SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2022
No pronto-socorro de um hospital, o médico de plantão atende um menino de doze anos de idade, que caiu e bateu a cabeça durante um jogo de futebol. No atendimento inicial, ele se mostrava estável do ponto de vista ventilatório e circulatório, mas tinha 8 pontos na escala de coma de Glasgow, o que motivou o médico a intubá-lo. Foi realizada uma tomografia de crânio, que mostrava um hematoma extradural com desvio de linha média. A equipe de neurocirurgia está operando um caso grave e estará disponível em cerca de uma hora. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
TCE grave + desvio linha média + neurocirurgia atrasada → Manitol, PCO2 35-40 mmHg, PAS >100, cabeceira elevada.
Em um TCE grave com hematoma extradural e desvio de linha média, que indica herniação iminente, a conduta inicial visa otimizar a perfusão cerebral e reduzir a pressão intracraniana (PIC) enquanto se aguarda a cirurgia. Manter a pressão arterial sistólica (PAS) acima de 100 mmHg, hemoglobina acima de 7 g/dL, PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 entre 35-40 mmHg e decúbito elevado são medidas essenciais. O manitol deve ser iniciado independentemente da anisocoria, pois o desvio de linha média já indica hipertensão intracraniana significativa.
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave, definido por uma Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8, é uma emergência neurocirúrgica que exige manejo rápido e agressivo para otimizar o prognóstico. O hematoma extradural (HED) é uma coleção de sangue entre a dura-máter e o crânio, geralmente de origem arterial, que pode levar a um rápido aumento da pressão intracraniana (PIC) e herniação cerebral. O manejo inicial de um paciente com TCE grave e HED com desvio de linha média foca na estabilização hemodinâmica e respiratória, controle da PIC e preparação para a intervenção cirúrgica. A intubação e ventilação mecânica são indicadas para proteger as vias aéreas e otimizar a oxigenação e ventilação. A manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC) é crucial, o que implica em manter a pressão arterial sistólica (PAS) acima de 100 mmHg e a hemoglobina acima de 7 g/dL. Para o controle da PIC, além da elevação da cabeceira a 30 graus, a ventilação deve ser ajustada para manter a PaCO2 entre 35-40 mmHg, evitando hiperventilação excessiva que pode causar isquemia. O manitol é uma medida farmacológica importante para reduzir a PIC, devendo ser administrado em bolus, especialmente na presença de sinais de herniação (como desvio de linha média ou anisocoria), independentemente da presença de anisocoria, pois o desvio já indica gravidade. A cirurgia de drenagem do hematoma é o tratamento definitivo.
Sinais incluem rebaixamento do nível de consciência, anisocoria, bradicardia, hipertensão arterial (reflexo de Cushing), e em exames de imagem, desvio de linha média e apagamento de sulcos.
O manitol é um diurético osmótico que reduz a pressão intracraniana (PIC) ao criar um gradiente osmótico, retirando água do parênquima cerebral e levando-a para a circulação.
A hiperventilação excessiva (PaCO2 < 25 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa, o que pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e levar à isquemia, piorando o prognóstico.
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