TCE Pediátrico: Manejo da Hipertensão Intracraniana

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023

Enunciado

Durante plantão no pronto-socorro infantil, uma viatura dos bombeiros chegou transportando uma criança de quatro anos de idade que havia caído de uma laje e fora intubada ainda no local do acidente, devido ao rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow igual a 4 no local). No hospital, foi realizado o atendimento inicial de acordo com o ATLS (Advanced Trauma Life Support) e foi observado que o quadro era de um traumatismo craniano exclusivo. Os sinais vitais do paciente eram os seguintes: frequência cardíaca = 50 bpm; frequência respiratória = 20 ipm (mesma frequência do ventilador mecânico); temperatura = 36,4 °C; pressão arterial = 150 mmHg × 100 mmHg; saturação de O₂ = 96%.No caso clínico acima, a conduta correta é

Alternativas

1. A) administrar adrenalina endovenosa, devido à bradicardia.
2. B) manter o paciente em posição de Trendelenburg.
3. C) iniciar ressuscitação cardiopulmonar, devido à bradicardia.
4. D) administrar manitol ou solução hipertônica.
5. E) iniciar nitroprussiato endovenoso, devido à hipertensão.

Pérola Clínica

TCE grave + Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão, respiração irregular) → Hipertensão Intracraniana (HIC); Tto: manitol/solução hipertônica.

Resumo-Chave

A criança apresenta a tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do padrão respiratório, embora aqui a FR seja do ventilador), que é um sinal clássico de hipertensão intracraniana (HIC) grave e iminente herniação cerebral. A conduta imediata para reduzir a HIC é a administração de manitol ou solução salina hipertônica.

Contexto Educacional

O traumatismo craniano (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças. O manejo adequado, seguindo os princípios do ATLS, é fundamental para otimizar os desfechos. Em casos de TCE grave, a hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação potencialmente letal que requer reconhecimento e tratamento imediatos. A fisiopatologia da HIC envolve o aumento do volume de um dos componentes intracranianos (parênquima cerebral, sangue ou LCR), levando à compressão cerebral e redução da perfusão. A tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão e respiração irregular) é um sinal tardio e ominoso de HIC grave e iminente herniação. O rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) é um indicador de TCE grave. A conduta para HIC em TCE pediátrico inclui medidas gerais (elevação da cabeceira, sedação, analgesia, normotermia, normocapnia) e específicas. A administração de agentes osmóticos como manitol (0,25-1 g/kg IV) ou solução salina hipertônica (3% ou 7,5% IV) é a terapia de primeira linha para reduzir rapidamente a PIC. Outras opções incluem drenagem de LCR e craniectomia descompressiva em casos selecionados.

Perguntas Frequentes

Quais são os componentes da tríade de Cushing e o que ela indica?

A tríade de Cushing é composta por bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e respiração irregular (ou padrão respiratório alterado). Ela indica um aumento significativo da pressão intracraniana (PIC), sendo um sinal de alerta para iminente herniação cerebral.

Por que o manitol ou a solução salina hipertônica são usados no tratamento da hipertensão intracraniana?

O manitol e a solução salina hipertônica são agentes osmóticos que criam um gradiente osmótico entre o sangue e o cérebro. Isso retira água do tecido cerebral para o espaço intravascular, reduzindo o edema cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana.

Quais são as medidas iniciais no manejo de um TCE grave em crianças, além da redução da PIC?

As medidas iniciais seguem o protocolo ATLS, incluindo a estabilização das vias aéreas (intubação se necessário), ventilação e oxigenação adequadas, controle da circulação (evitar hipotensão), avaliação neurológica e prevenção de lesões secundárias como hipóxia, hipotensão e hipertermia.

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