UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 30 anos de idade, em uso de anticoagulante por arritmia, foi vítima de ferimento por arma branca na face medial da coxa direita há 2 horas. Apresenta sangramento ativo, ausência de pulso distal e extremidade fria no membro. Qual é a conduta mais adequada?
Sinais de certeza de lesão arterial (sangramento pulsátil, isquemia, ausência de pulso) → Centro Cirúrgico.
Diante de sinais de certeza (hard signs) de lesão vascular, a exploração cirúrgica imediata é mandatória, dispensando exames de imagem que retardam o tratamento.
O trauma vascular periférico é uma emergência cirúrgica onde o tempo é o fator determinante para o salvamento do membro. A diferenciação entre sinais de certeza (hard signs) e sinais sugestivos (soft signs) é o pilar da decisão clínica. Pacientes com sinais de certeza, como o do caso clínico (sangramento ativo e ausência de pulso), devem ser encaminhados diretamente ao bloco cirúrgico. A anticoagulação prévia do paciente aumenta o risco de sangramento, mas não altera a indicação de intervenção mecânica imediata. O tratamento padrão envolve o controle proximal e distal do vaso, seguido de reparo primário, enxerto venoso (preferencialmente veia safena) ou prótese, dependendo da extensão da lesão e contaminação do campo.
Os sinais de certeza (hard signs) de lesão vascular são achados clínicos que indicam uma probabilidade extremamente alta de interrupção ou comprometimento grave do fluxo arterial, exigindo intervenção imediata. Eles incluem: sangramento arterial pulsátil (hemorragia em jato), hematoma pulsátil ou em franca expansão, presença de frêmito (thrill) ou sopro à ausculta local, e os sinais clássicos de isquemia aguda do membro, conhecidos como os '6 Ps': dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia, paralisia e extremidade fria (poiquilotermia). A identificação de qualquer um desses sinais em um paciente com trauma penetrante ou contuso de extremidades é uma indicação absoluta para exploração cirúrgica de emergência. Nestes casos, a realização de exames de imagem como angiotomografia ou arteriografia é contraindicada, pois o atraso inerente a esses procedimentos aumenta significativamente o tempo de isquemia tecidual e o risco de amputação do membro.
Exames de imagem como a angiotomografia computadorizada (angio-TC) ou a arteriografia por subtração digital são ferramentas valiosas, mas possuem indicações precisas no trauma. Eles são reservados para pacientes hemodinamicamente estáveis que apresentam apenas sinais sugestivos ou 'suaves' (soft signs) de lesão vascular. Esses sinais incluem: história de hemorragia moderada no local do trauma, hematoma pequeno e não expansivo, déficit neurológico periférico relacionado ao trajeto vascular, ou simplesmente a proximidade da ferida com um grande vaso. Nesses cenários, a imagem ajuda a definir a necessidade de intervenção e o planejamento cirúrgico ou endovascular. No entanto, se o paciente apresentar sinais de certeza (hard signs), como isquemia ou sangramento pulsátil, o exame de imagem é considerado um erro de conduta, pois o tempo perdido na sala de radiologia correlaciona-se diretamente com a perda de viabilidade do membro por isquemia prolongada.
O manejo imediato de um sangramento ativo em extremidades no cenário de trauma deve priorizar a compressão manual direta. Esta técnica é eficaz na maioria das hemorragias periféricas e deve ser mantida de forma contínua até que o paciente esteja em ambiente cirúrgico controlado. O uso de torniquetes é indicado em casos de sangramento arterial massivo que não responde à compressão ou em situações de múltiplas vítimas onde o atendimento individualizado é limitado. É fundamental evitar o pinçamento às cegas de vasos dentro da ferida, pois isso frequentemente resulta em lesões iatrogênicas de nervos adjacentes e pode danificar as extremidades do vaso, dificultando uma futura anastomose ou reparo vascular. Além do controle mecânico, deve-se iniciar a ressuscitação volêmica balanceada, mas sem retardar o transporte para o centro cirúrgico, que é o local definitivo para a hemostasia e revascularização.
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