Manejo de Lesão de Veia Cava no Trauma Abdominal

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Ferimento por arma de fogo em abdome, com volumoso hemoperitôneo, lesão transfixante de cava no segmento infrarrenal e lesão de 1 cm na segunda porção duodenal. Diante deste cenário, qual seria a melhor sequência de tratamento?

Alternativas

1. A) Cavorrafia, duodenorrafia e periniostomia a vácuo.
2. B) Shunt de cava, duodenorrafia e periniostomia a vácuo.
3. C) Ligadura da cava, duodenorrafia e peritoniostomia a vácuo.
4. D) Ligadura da cava, duodenorrafia e síntese da parede abdominal.

Pérola Clínica

Instabilidade hemodinâmica + Lesão de Cava Infrarrenal → Ligadura (Controle de Danos).

Resumo-Chave

No trauma grave com hemoperitôneo volumoso, a ligadura da cava infrarrenal é aceitável para salvar a vida, seguida de fechamento temporário.

Contexto Educacional

O manejo de lesões vasculares abdominais de grande calibre, como a veia cava, representa um dos maiores desafios na cirurgia de trauma. A decisão entre o reparo primário e a ligadura depende estritamente do estado fisiológico do paciente. Lesões infrarrenais da cava são passíveis de ligadura com taxas de sobrevivência aceitáveis, enquanto lesões suprarrenais ou supra-hepáticas possuem prognóstico muito mais reservado. A associação com lesões de vísceras ocas, como o duodeno, aumenta o risco de contaminação e fístulas. A estratégia de controle de danos prioriza o controle da hemorragia e da contaminação, seguida de ressuscitação em UTI, deixando o reparo definitivo e o fechamento da parede abdominal para um segundo tempo, quando a fisiologia do paciente estiver estabilizada.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a ligadura da veia cava em vez da cavorrafia?

A ligadura da veia cava infrarrenal é indicada em cenários de cirurgia de controle de danos, onde o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica grave, coagulopatia, acidose ou múltiplas lesões associadas que impedem um reparo vascular demorado. Embora a cavorrafia seja o ideal, a ligadura é uma manobra de salvamento (life-saving) eficaz, com morbidade manejável (edema de membros inferiores).

Qual a conduta para a lesão duodenal de 1 cm?

Lesões duodenais pequenas (grau I ou II) e estáveis podem ser tratadas com desbridamento e sutura primária (duodenorrafia) em plano único ou duplo. Em contextos de controle de danos, o fechamento primário rápido é a conduta de escolha, postergando reconstruções mais complexas se necessário.

Por que utilizar a peritoniostomia a vácuo?

A peritoniostomia (abdome aberto) é essencial na cirurgia de controle de danos para prevenir a síndrome compartimental abdominal, facilitar o 're-look' cirúrgico em 24-48 horas e permitir a drenagem de secreções. O sistema a vácuo ajuda no controle de fluidos e mantém a integridade da fáscia para fechamento posterior.

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