Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020
Um paciente de 32 anos de idade foi vítima de ferimento por faca em décimo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média, durante um assalto. Na admissão, estava hemodinamicamente normal, conversando e sem outras queixas. Realizou radiografia de tórax sem alterações e ultrassom FAST negativo. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o(s) próximo(s) passo(s) no tratamento do paciente.
Ferimento toracoabdominal esquerdo → videolaparoscopia para excluir lesão diafragmática, mesmo com FAST/RX negativos.
Ferimentos penetrantes toracoabdominais, especialmente no hemitórax esquerdo, têm alto risco de lesão diafragmática, que pode ser oculta e não detectada por exames iniciais como FAST ou radiografia. A videolaparoscopia é o método mais sensível para avaliar o diafragma e prevenir complicações tardias.
Ferimentos penetrantes na região toracoabdominal, que se estende aproximadamente do 4º espaço intercostal até a margem costal, representam um desafio diagnóstico significativo no trauma. Mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis e com exames iniciais como radiografia de tórax e ultrassom FAST negativos, a possibilidade de lesão diafragmática não pode ser descartada. O diafragma é uma estrutura muscular fina que separa as cavidades torácica e abdominal, e sua lesão pode ser pequena e assintomática no momento do trauma, evoluindo para complicações graves tardiamente. A fisiopatologia da lesão diafragmática em ferimentos penetrantes envolve a perfuração direta da lâmina muscular. No lado esquerdo, o risco é ainda maior devido à proteção parcial do fígado no lado direito. A ausência de sinais clínicos evidentes ou alterações em exames de imagem iniciais ocorre porque a lesão pode ser pequena e não causar extravasamento significativo de conteúdo abdominal ou pneumotórax/hemotórax imediato. No entanto, com o tempo, a diferença de pressão entre as cavidades torácica e abdominal pode levar à herniação de vísceras abdominais para o tórax. A conduta em casos de ferimento toracoabdominal penetrante, mesmo com estabilidade hemodinâmica e exames iniciais negativos, deve incluir uma avaliação mais definitiva do diafragma. A videolaparoscopia exploradora é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões diafragmáticas, oferecendo alta sensibilidade e a possibilidade de reparo imediato. Essa abordagem minimamente invasiva permite visualizar diretamente a superfície diafragmática e excluir ou confirmar a lesão, prevenindo complicações futuras como hérnias estranguladas, que podem ter morbidade e mortalidade elevadas. A observação clínica isolada ou a exploração digital do ferimento são insuficientes para excluir com segurança uma lesão diafragmatic.
Ferimentos toracoabdominais, especialmente entre o 4º espaço intercostal e a margem costal, atravessam a zona de transição entre tórax e abdome. Isso coloca o diafragma em risco direto, e a lesão pode ser pequena e assintomática inicialmente.
O FAST e a radiografia de tórax têm baixa sensibilidade para detectar lesões diafragmáticas isoladas ou pequenas. O FAST pode identificar líquido livre, mas não a lesão em si. A radiografia pode mostrar elevação do diafragma ou alças intestinais no tórax, mas geralmente em casos mais avançados ou grandes.
Uma lesão diafragmática não diagnosticada pode levar a complicações graves e tardias, como hérnia diafragmática com estrangulamento de vísceras abdominais, infecção intratorácica (empiema) ou insuficiência respiratória crônica, exigindo cirurgia de emergência.
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