FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2020
Paciente do 32 anos envolveu-se em uma briga de bar, sendo levado por familiares até o pronto-socorro com um ferimento em transição toracoabdominal posterior à esquerda de 1cm de extensão possivelmente provocado por uma faca. O paciente encontra-se embriagado e não sabe relatar o ocorrido. No exame clínico, apresenta-se com via aérea pérvea, murmúrio vesicular diminuído à esquerda, FC=98 bpm, PA=120x80 mmHg e saturando 97% em ar ambiente. Após medidas iniciais, foi realizada tomografia computadorizada de tórax e abdome que mostrou hemopneumotórax moderado à esquerda e pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Qual a sequência de tratamento?
Trauma penetrante toracoabdominal com líquido livre abdominal → Drenagem torácica + Videolaparoscopia para exploração.
Ferimentos na transição toracoabdominal podem lesar órgãos torácicos e abdominais. A presença de hemopneumotórax e líquido livre abdominal, mesmo em pequena quantidade, em paciente estável, indica a necessidade de exploração abdominal para descartar lesões viscerais, sendo a videolaparoscopia uma abordagem diagnóstica e terapêutica eficaz.
O trauma toracoabdominal penetrante representa um desafio diagnóstico e terapêutico devido à possibilidade de lesões em múltiplos sistemas. A transição toracoabdominal é definida pela área entre o quarto espaço intercostal anteriormente, o sexto espaço intercostal lateralmente e o décimo espaço intercostal posteriormente, estendendo-se até as cristas ilíacas. Ferimentos nessa região exigem alta suspeita para lesões diafragmáticas e viscerais abdominais, mesmo na ausência de sinais claros de peritonite, especialmente em pacientes com alteração do nível de consciência, como a embriaguez. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS, com estabilização hemodinâmica e manejo da via aérea e respiração. A tomografia computadorizada é uma ferramenta diagnóstica essencial para identificar lesões torácicas e abdominais. A presença de hemopneumotórax e líquido livre abdominal, mesmo em pequena quantidade, em um paciente estável com ferimento penetrante na transição, sugere lesão visceral e a necessidade de exploração. A videolaparoscopia tem se mostrado uma ferramenta valiosa para diagnóstico e tratamento de lesões abdominais e diafragmáticas, permitindo uma abordagem menos invasiva que a laparotomia exploradora em casos selecionados. O tratamento envolve a drenagem do hemopneumotórax para restaurar a função pulmonar e a exploração abdominal. A videolaparoscopia permite a inspeção do diafragma e das vísceras abdominais, com a possibilidade de reparo de lesões menores. Em casos de instabilidade hemodinâmica ou lesões complexas, a laparotomia exploradora ainda é o padrão-ouro. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e tratamento das lesões, sendo crucial a alta suspeição em todos os casos de trauma penetrante na transição toracoabdominal.
Sinais de alerta incluem ferimentos na transição toracoabdominal, murmúrio vesicular diminuído, instabilidade hemodinâmica, e achados de imagem como hemopneumotórax ou líquido livre abdominal. A embriaguez do paciente pode mascarar sintomas e dificultar o exame físico.
A videolaparoscopia é indicada para explorar a cavidade abdominal e o diafragma, que podem ter sido lesados pelo ferimento penetrante na transição toracoabdominal. Ela permite identificar e tratar lesões viscerais abdominais ou diafragmáticas de forma minimamente invasiva em pacientes estáveis.
A transição toracoabdominal é uma área crítica onde um ferimento pode lesar tanto órgãos torácicos (pulmão, coração, diafragma) quanto abdominais (fígado, baço, estômago, intestino). A avaliação cuidadosa e a exploração são fundamentais devido à alta probabilidade de lesões combinadas.
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