HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2023
Paciente de 23 anos envolveu-se em uma briga de torcidas e foi agredido por arma branca. Chega ao Pronto-Socorro após 40 minutos do ocorrido, onde você está de plantão, e no exame físico apresenta-se: corado, eupneico, afebril, agitado e boa perfusão capilar. MVF bilateral com lesão corto contusa perfurante no 6° espaço intercostal esquerdo, linha hemiaxilar, BNRNF, FC: 80bpm, pulsos amplos. Abdome livre e plano. Considerando o caso apresentado, é CORRETO afirmar que a conduta seria de:
Ferimento penetrante em zona toracoabdominal (6º EIC esquerdo) → alto risco de lesão diafragmática/abdominal → laparoscopia diagnóstica em paciente estável.
Ferimentos penetrantes na região toracoabdominal (entre o 4º espaço intercostal e a margem costal) apresentam alto risco de lesão diafragmática e de órgãos abdominais, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis e com exame abdominal inicialmente normal. Nesses casos, a laparoscopia diagnóstica é a conduta mais apropriada para explorar a lesão e descartar ou tratar injúrias ocultas, sendo superior a exames de imagem ou lavagem peritoneal diagnóstica para lesões diafragmáticas.
O trauma toracoabdominal penetrante representa um desafio significativo na emergência devido à proximidade e interconexão das cavidades torácica e abdominal. Ferimentos localizados entre o 4º espaço intercostal e a margem costal são considerados na zona de transição toracoabdominal e carregam um alto risco de lesão diafragmática e de órgãos abdominais, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis. A importância clínica reside na necessidade de um diagnóstico rápido e preciso para evitar complicações graves, como hérnia diafragmática, peritonite ou sepse, que podem se manifestar tardiamente. A avaliação inicial de um paciente com trauma toracoabdominal deve seguir os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), focando na estabilização hemodinâmica. No entanto, mesmo em pacientes estáveis, o exame físico pode ser enganoso, e a ausência de sinais de peritonite não exclui lesões significativas. A lesão diafragmática, em particular, é difícil de diagnosticar por métodos não invasivos. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) estendido pode ser útil para avaliar derrame pericárdico ou líquido livre nas cavidades, mas sua sensibilidade para lesão diafragmática é limitada. A tomografia de abdome pode identificar lesões de órgãos sólidos, mas também pode perder pequenas perfurações diafragmáticas ou intestinais. Diante de um ferimento penetrante na zona toracoabdominal em um paciente estável, a laparoscopia diagnóstica é a conduta mais apropriada e frequentemente recomendada. Ela permite a exploração direta da cavidade abdominal e da superfície diafragmática, possibilitando o diagnóstico e o reparo de lesões ocultas. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção. Pontos de atenção incluem a vigilância para sinais de choque, a reavaliação constante do paciente e a baixa tolerância para lesões ocultas nessa região crítica. Para provas de residência, a compreensão da anatomia da zona de transição e a indicação precisa da laparoscopia são conhecimentos essenciais.
Sinais de alerta incluem ferimentos penetrantes na zona toracoabdominal (entre o 4º espaço intercostal e a margem costal), dor referida no ombro (irritação diafragmática), dispneia, e, em casos mais tardios, sinais de hérnia diafragmática com conteúdo abdominal no tórax.
A laparoscopia é preferencial porque permite uma visualização direta e completa do diafragma e dos órgãos abdominais, sendo altamente sensível para detectar lesões diafragmáticas que podem ser difíceis de identificar por outros métodos, como a tomografia, e pode ser terapêutica.
A tomografia de abdome é mais indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma abdominal fechado ou para avaliar a extensão de lesões em trauma penetrante quando a exploração cirúrgica imediata não é mandatória e há dúvidas diagnósticas, mas tem limitações para lesões diafragmáticas pequenas.
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