Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Homem, 45 anos, é assaltado na saída do caixa eletrônico, mas se assusta e reage, sendo então atingido por um projétil de arma de fogo. Chegou ao pronto-socorro ansioso, com FC: 110 bpm, taquipneico e com um pouco de dor à palpação do hipocôndrio Direito (D) onde se via o orifício de entrada do projétil, mas sem dor no restante do abdome. O orifício de saída estava no 10º espaço intercostal na linha axilar posterior D. Apresentava murmúrio vesicular presente bilateralmente, mas diminuído à D. RX na sala de trauma mostrou um velamento em hemitórax D. Foi drenado o tórax com saída de 350 ml de sangue. Após 1.000 ml de SF 0,9% apresentava-se estável hemodinamicamente com FC: 90 bpm. Com relação ao caso acima, podemos afirmar que:
FAF toracoabdominal: Lesão hepática → indica lesão diafragmática devido à anatomia da região.
Ferimentos por arma de fogo na região toracoabdominal (entre o 4º EIC anterior e a margem costal) têm alta probabilidade de lesar tanto órgãos torácicos quanto abdominais, incluindo o diafragma. A presença de lesão hepática, um órgão abdominal, em um FAF com trajetória que cruza o tórax, confirma a lesão diafragmática.
O trauma toracoabdominal, resultante de ferimentos penetrantes por arma de fogo (FAF) ou arma branca, representa um desafio diagnóstico e terapêutico devido à complexidade anatômica da região. A área compreendida entre o 4º espaço intercostal anteriormente, o 6º lateralmente e o 8º posteriormente, até as margens costais, é considerada toracoabdominal, pois um projétil pode atravessar o diafragma e lesar órgãos de ambas as cavidades. A suspeita de lesão diafragmática é alta nesses casos e deve ser ativamente investigada. No caso de um FAF com orifício de entrada no hipocôndrio direito e saída no 10º espaço intercostal posterior direito, a trajetória claramente atravessa a região toracoabdominal. A presença de sinais de lesão torácica, como hemotórax, é comum. No entanto, a confirmação de uma lesão hepática através de exames de imagem, como a tomografia computadorizada de abdome, é um indicativo forte e indireto de que o projétil necessariamente atravessou o diafragma para atingir o fígado, um órgão intra-abdominal. Para residentes, é crucial entender que a avaliação inicial do trauma deve ser abrangente, e a estabilidade hemodinâmica não exclui a presença de lesões graves. A identificação de lesão diafragmática é vital, pois sua não detecção pode levar a complicações tardias graves, como hérnia diafragmática. A tomografia computadorizada é uma ferramenta diagnóstica essencial para delinear a extensão das lesões e guiar a conduta terapêutica, que frequentemente envolve exploração cirúrgica para reparo do diafragma e tratamento das lesões associadas.
Sinais de alerta incluem dor referida no ombro (irritação diafragmática), dispneia, diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado, e achados radiográficos como elevação do hemidiafragma ou presença de alças intestinais no tórax. No entanto, muitas lesões são assintomáticas inicialmente.
A estabilidade hemodinâmica pode ser transitória. Lesões de órgãos sólidos com sangramento contido ou lesões de vísceras ocas podem não causar choque hipovolêmico imediato. A observação contínua e exames complementares são cruciais para detectar lesões ocultas.
A tomografia computadorizada é fundamental para avaliar a extensão das lesões em trauma toracoabdominal, identificar a trajetória do projétil, detectar lesões de órgãos sólidos e ocos, e avaliar o diafragma. Ela fornece detalhes anatômicos que auxiliam no planejamento cirúrgico e manejo.
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