HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2021
Um paciente de 25 anos de idade foi levado ao pronto-socorro após ter sido vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, linha axilar anterior. Encontra-se agitado, dispneico ++/4+, com pulso de 125 bpm e PA de 70 x 40 mmHg. Apresenta murmúrio vesicular diminuído nos 2/3 inferiores do hemitórax direito. Abdome plano, flácido e indolor à palpação.Com base nesse caso hipotético, julgue o item.A fístula biliopleural é uma complicação possível na evolução do paciente.
Ferimento em transição toracoabdominal → Suspeitar de lesão combinada (diafragma/fígado) e fístula biliopleural.
Lesões penetrantes abaixo do 4º espaço intercostal podem atingir órgãos abdominais devido à excursão diafragmática, permitindo a comunicação entre as cavidades pleural e peritoneal.
O trauma toracoabdominal é um desafio diagnóstico devido à sobreposição anatômica. Lesões no hemitórax direito inferior frequentemente envolvem o fígado. A fístula biliopleural é uma complicação bem descrita, embora incomum, resultante da comunicação direta entre a árvore biliar e o espaço pleural através de uma laceração diafragmática. O diagnóstico clínico baseia-se na identificação de bile no débito do dreno de tórax. O tratamento envolve a drenagem adequada do tórax, descompressão da árvore biliar (por vezes via CPRE) e, em casos persistentes, correção cirúrgica do defeito diafragmático. A agitação e dispneia do paciente sugerem hipóxia ou hipovolemia grave, exigindo intervenção imediata.
A zona de transição toracoabdominal é a região compreendida entre o 4º espaço intercostal (nível dos mamilos) e a margem costal inferior. Devido à cúpula diafragmática, que se move superiormente durante a expiração, ferimentos penetrantes nesta área têm alto potencial de causar lesões simultâneas em órgãos intratorácicos (pulmão, pleura) e intra-abdominais (fígado, baço, estômago). No caso clínico, o ferimento no 6º espaço intercostal à direita está claramente dentro desta zona de risco.
A fístula biliopleural ocorre quando há uma lesão concomitante do parênquima hepático (e seus ductos biliares) e do diafragma. A bile extravasada do fígado lesionado passa através do orifício diafragmático para o espaço pleural, impulsionada pelo gradiente de pressão negativa intratorácica. Isso pode se manifestar pela saída de líquido biliar pelo dreno de tórax ou pelo desenvolvimento de um empiema biliar se não diagnosticado precocemente.
O paciente apresenta sinais de choque obstrutivo ou hipovolêmico (PA 70x40, FC 125). A prioridade é o ABCDE do trauma: garantir via aérea, avaliar a ventilação (o murmúrio diminuído sugere hemotórax ou pneumotórax) e iniciar a ressuscitação volêmica agressiva/protocolo de transfusão maciça. A drenagem de tórax é mandatória, e a instabilidade hemodinâmica em trauma penetrante toracoabdominal frequentemente indica a necessidade de exploração cirúrgica (laparotomia ou toracotomia).
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo