HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2021
Um paciente de 25 anos de idade foi levado ao pronto-socorro após ter sido vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, linha axilar anterior. Encontra-se agitado, dispneico ++/4+, com pulso de 125 bpm e PA de 70 x 40 mmHg. Apresenta murmúrio vesicular diminuído nos 2/3 inferiores do hemitórax direito. Abdome plano, flácido e indolor à palpação.Com base nesse caso hipotético, julgue o item.O quadro clínico do paciente associado ao local da lesão descarta a possibilidade de lesão abdominal.
Ferimento penetrante abaixo dos mamilos (4º-5º EIC) = Potencial lesão toracoabdominal.
Qualquer ferimento penetrante localizado entre o 4º espaço intercostal e a margem costal deve ser considerado uma lesão toracoabdominal até que se prove o contrário, devido à excursão do diafragma.
O trauma toracoabdominal representa um desafio diagnóstico único devido à sobreposição anatômica das cavidades torácica e abdominal. O diafragma, uma estrutura muscular fina, separa essas cavidades, mas sua posição varia significativamente durante o ciclo respiratório. Em ferimentos por arma branca (FAB), a trajetória da lâmina é imprevisível, podendo causar lesões transdiafragmáticas com mínima manifestação externa. Lesões no 6º espaço intercostal à direita têm alta probabilidade de envolver o pulmão e o fígado, enquanto à esquerda podem envolver o pulmão, baço, estômago e o próprio diafragma. A falha em reconhecer uma lesão diafragmática pode levar a complicações crônicas graves, como a herniação de vísceras abdominais para o tórax, resultando em estrangulamento ou insuficiência respiratória anos após o trauma inicial.
A zona de transição toracoabdominal é a área compreendida superiormente pelo 4º espaço intercostal anterior (nível dos mamilos) e 6º espaço intercostal posterior, e inferiormente pela margem costal. Devido à forma em cúpula do diafragma e sua excursão respiratória, órgãos abdominais como o fígado, baço e estômago podem subir até o nível do 4º EIC durante a expiração. Portanto, ferimentos penetrantes nesta região podem atravessar a cavidade pleural, o diafragma e atingir a cavidade peritoneal simultaneamente.
No trauma penetrante, especialmente por arma branca, as lesões de vísceras sólidas ou do próprio diafragma podem não gerar sinais imediatos de peritonite ou irritação peritoneal. O sangue ou conteúdo entérico pode estar contido ou a lesão pode ser pequena o suficiente para não causar dor abdominal súbita. Além disso, o paciente pode estar distraído por dor torácica ou apresentar rebaixamento do nível de consciência/agitação por choque hipovolêmico, mascarando o exame físico. A avaliação diagnóstica com FAST, lavagem peritoneal diagnóstica ou videolaparoscopia é frequentemente necessária.
A conduta depende da estabilidade hemodinâmica. Pacientes instáveis com suspeita de hemoperitônio ou hemotórax maciço podem necessitar de laparotomia ou toracotomia imediata. Em pacientes estáveis com ferimentos penetrantes na zona de transição, a videolaparoscopia é considerada o padrão-ouro para diagnosticar lesões diafragmáticas, que são frequentemente ocultas em exames de imagem como TC ou RX. O objetivo é evitar a hérnia diafragmática traumática tardia e tratar lesões de órgãos abdominais que não foram detectadas inicialmente.
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