SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2024
VMJS, 19 anos, sexo masculino, chega ao serviço de pronto atendimento trazido por amigos, vítima de perfuração por arma branca no 6º espaço intercostal direito, com o seguinte exame físico: sonolento, pouco responsivo, taquidispneico, hipocorado (++/4+), FC 120bpm, FR 35 ipm, PA: 80x60mmHg .RCR, 2T, BNF, SSFAo (++/6+) MV abolidos em HTD, mantidos em HTE, s/RA. ABD plano, tenso, doloroso à palpação difusa, sem sinais de irritação peritonial. Abre os olhos ao estímuloso doloroso, emite sons incompreensíveis e realiza flexão ao estímuloso doloroso. Após as medidas iniciais e estabilização do paciente, qual a melhor conduta para o caso em questão?
Ferimento em transição toracoabdominal + estabilidade pós-ressuscitação → Laparoscopia para avaliar diafragma.
Em ferimentos penetrantes na zona de transição toracoabdominal (4º EIC ao rebordo costal), a laparoscopia é o padrão-ouro para excluir lesão diafragmática oculta após estabilização hemodinâmica.
O trauma toracoabdominal representa um desafio diagnóstico devido à excursão diafragmática, que pode levar órgãos abdominais para o tórax e vice-versa durante o ciclo respiratório. A zona de transição, ou zona de Ziedler, é delimitada superiormente pela linha bimamilar (4º EIC) e inferiormente pelo rebordo costal. Lesões isoladas do diafragma são frequentemente assintomáticas na fase aguda, mas o gradiente de pressão favorece a herniação visceral futura. A laparoscopia revolucionou o manejo desses casos, permitindo não apenas o diagnóstico de pequenas lacerações que passariam despercebidas, mas também o reparo primário por via minimamente invasiva. Isso reduz drasticamente a morbidade em comparação à laparotomia exploradora desnecessária. No caso clínico, a 'estabilização' mencionada no enunciado permite que a laparoscopia seja a conduta de escolha para investigar a transição toracoabdominal direita.
Ferimentos penetrantes entre o 4º espaço intercostal e o rebordo costal, conhecidos como zona de Ziedler, apresentam alto risco de lesão diafragmática. Como o diafragma não cicatriza espontaneamente devido ao gradiente de pressão pleuroperitoneal, e as lesões podem ser ocultas em exames de imagem convencionais como RX e TC, a visualização direta por laparoscopia é o padrão-ouro. Isso evita complicações tardias graves, como a herniação visceral e o estrangulamento de órgãos abdominais no tórax, que podem ocorrer meses ou anos após o trauma inicial.
A estabilidade hemodinâmica é um pré-requisito para a realização de procedimentos minimamente invasivos como a laparoscopia no trauma. Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica refratária às medidas iniciais de ressuscitação (ATLS) ou sinais claros de peritonite, a laparoscopia é contraindicada. Nesses casos, a laparotomia exploradora imediata é a via de escolha para o controle de danos, permitindo o tratamento rápido de hemorragias maciças ou contaminações grosseiras por lesão de vísceras ocas.
Não. Embora a tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) tenha evoluído significativamente, sua sensibilidade para detectar pequenas lacerações diafragmáticas em traumas penetrantes ainda é limitada, variando entre 60% e 80%. Em um paciente jovem com ferimento penetrante na zona de transição, um resultado de TC negativo não é suficiente para descartar a lesão. Portanto, após a estabilização, a laparoscopia permanece indicada para diagnóstico definitivo e eventual reparo primário da lesão diafragmática.
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