Trauma Transmediastinal: Investigação no Paciente Estável

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024

Enunciado

Um homem de 22 anos que sofreu um ferimento por arma de fogo no tórax chega ao pronto-socorro de sua instituição. Ele está hemodinamicamente estável e tem um ferimento de entrada logo abaixo do mamilo direito e provável ferimento de saída logo abaixo da ponta da escápula esquerda. A radiografia de tórax em posição supina não mostra fragmentos de bala retidos, e mostra contusão pulmonar e pneumotórax apical esquerdo moderado. O FAST não apresenta anormalidades. A investigação diagnóstica inicial e o manejo desta lesão devem incluir

Alternativas

1. A) angiotomografia computadorizada de tórax e toracostomia torácica esquerda;
2. B) toracostomia esquerda e observação na enfermaria;
3. C) ecocardiograma transesofágico, tomografia computadorizada sem contraste do tórax e toracostomia esquerda;
4. D) broncoscopia, tomografia computadorizada de tórax com contraste oral, angiotomografia computadorizada para avaliar os grandes vasos e toracostomia esquerda.

Pérola Clínica

FAF transmediastinal em estável → Angio-TC para avaliar trajetos e vasos.

Resumo-Chave

Pacientes estáveis com projéteis que cruzam o mediastino requerem investigação sistemática de vasos, esôfago e via aérea; a Angio-TC é a triagem inicial de escolha.

Contexto Educacional

O trauma transmediastinal é definido por um ferimento que atravessa a linha média do tórax. Devido à alta densidade de estruturas vitais (coração, grandes vasos, esôfago, traqueia), a mortalidade é elevada. No paciente instável, a conduta é cirurgia imediata (toracotomia ou esternotomia). No paciente estável, a estratégia 'esperar para ver' é perigosa. A Angio-TC multidetectores revolucionou o manejo, permitindo identificar trajetos que não atingem estruturas nobres, poupando o paciente de exames invasivos desnecessários. Contudo, se o trajeto passar próximo ao esôfago, a avaliação com contraste oral ou endoscopia permanece mandatória devido à baixa sensibilidade da TC isolada para lesões esofágicas pequenas.

Perguntas Frequentes

Como manejar um FAF transmediastinal estável?

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a investigação deve ser dirigida para excluir lesões de órgãos vitais no mediastino. A Angio-TC de tórax é o exame inicial padrão-ouro para avaliar o trajeto do projétil e a integridade dos grandes vasos. Lesões de esôfago e árvore traqueobrônquica podem exigir exames adicionais como endoscopia e broncoscopia se o trajeto for sugestivo.

Quando indicar drenagem de tórax neste cenário?

A toracostomia (drenagem pleural) está indicada sempre que houver pneumotórax ou hemotórax identificado na avaliação inicial (clínica ou radiológica), como no caso do pneumotórax apical esquerdo apresentado pelo paciente.

O FAST negativo exclui lesão cardíaca no trauma torácico?

Embora o FAST (especificamente a janela pericárdica) seja altamente sensível para tamponamento cardíaco, um resultado negativo em um paciente com trajeto transmediastinal não exclui lesões vasculares ou de outros órgãos mediastinais, necessitando de complementação com TC.

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