INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Um paciente com 45 anos é levado ao pronto-socorro por amigos após briga coletiva ao final de um jogo de futebol por ter sido vítima de ferimento com arma branca na região axilar direita. Ao exame físico, apresenta palidez cutânea, sudorese fria, cianose, agitação; pressão arterial de 60 x 10 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm, pulso filiforme, macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular em hemitórax direito. É, então, realizada reposição volêmica sem débito urinário. Com base nesses dados, qual é a próxima conduta a ser realizada?
Trauma torácico penetrante + choque hipovolêmico refratário + sinais de hemotórax maciço → Toracotomia de emergência imediata.
Em um paciente com trauma torácico penetrante e instabilidade hemodinâmica grave que não responde à reposição volêmica inicial, a presença de macicez e ausência de murmúrio vesicular em um hemitórax sugere hemotórax maciço. Nesses casos, a toracotomia de emergência é a conduta salvadora para controlar a hemorragia.
O trauma torácico penetrante é uma emergência médica grave, com alta morbimortalidade, frequentemente associada a lesões de grandes vasos, coração e pulmões. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a via aérea, respiração e circulação. O choque hipovolêmico é uma complicação comum, e sua identificação precoce é vital para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia do choque hipovolêmico no trauma torácico é a perda aguda de volume sanguíneo, levando à diminuição do débito cardíaco e perfusão tecidual inadequada. Sinais como hipotensão, taquicardia, pulso filiforme, palidez e sudorese fria são indicativos. A presença de macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito, após ferimento por arma branca, sugere fortemente um hemotórax maciço, que pode levar rapidamente à exanguinação. A conduta inicial inclui reposição volêmica agressiva, mas se o paciente permanece instável e sem resposta, a intervenção cirúrgica é imperativa. A toracotomia de emergência é o procedimento definitivo para controlar a hemorragia intratorácica, reparar lesões e evacuar o hemotórax. A demora em realizar a toracotomia em um paciente com choque refratário e hemotórax maciço pode ser fatal, ressaltando a importância da rápida tomada de decisão e ação em ambientes de pronto-socorro.
Os sinais de hemotórax maciço incluem choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese), macicez à percussão e ausência ou diminuição acentuada do murmúrio vesicular no hemitórax afetado. Pode haver também desvio da traqueia em casos de grande volume.
A toracotomia de emergência é indicada em trauma torácico para pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica inicial, drenagem torácica com débito inicial >1500 mL de sangue, ou débito >200 mL/hora por 2-4 horas, ou em casos de tamponamento cardíaco ou lesão traqueobrônquica suspeita.
A reposição volêmica inicial é crucial para restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial em pacientes com choque hipovolêmico. No entanto, em hemorragias ativas, ela deve ser acompanhada do controle definitivo da fonte de sangramento, pois a reposição isolada pode diluir fatores de coagulação e agravar a hemorragia.
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