Trauma Torácico Penetrante: Lesão de Grandes Vasos e Manejo

HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2021

Enunciado

Homem, 30 anos, vítima de ferimento por arma branca na parede anterior do tórax, altura do primeiro espaço intercostal direito, é admitido na sala de trauma dispneico, pálido e confuso, 20 minutos após a agressão. Iniciado protocolo de transfusão maciça e após 20 minutos o exame físico mostra: saturação de O2 = 93%; frequência cardíaca = 140 bpm; pressão arterial = 70 x 50 mmHg; escala de coma de Glasgow = 13. A hipótese diagnóstica e a melhor conduta são:

Alternativas

1. A) Lesão de grandes vasos torácicos, angiotomografia para confirmar diagnóstico.
2. B) Lesão de tronco supra aórtico, cirurgia de emergência.
3. C) Contusão pulmonar, tomografia computadorizada para confirmar diagnóstico
4. D) Hemotórax, drenagem torácica.

Pérola Clínica

Ferimento penetrante em 1º EIC D + choque refratário → Lesão de grandes vasos supra-aórticos = Cirurgia de emergência.

Resumo-Chave

Ferimentos penetrantes na região superior do tórax (zona 1) têm alta probabilidade de lesar grandes vasos (aorta, subclávia, braquiocefálico). A instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo com transfusão maciça, indica hemorragia ativa e exige intervenção cirúrgica imediata.

Contexto Educacional

O trauma torácico penetrante é uma emergência médica grave, com alta morbimortalidade, especialmente quando envolve lesões de grandes vasos. A rápida identificação e manejo são cruciais para a sobrevida do paciente. A região superior do tórax, conhecida como zona 1 ou "caixa torácica superior", abriga estruturas vitais como o arco aórtico, vasos braquiocefálicos, veia cava superior e traqueia, tornando ferimentos nessa área particularmente perigosos. A fisiopatologia envolve hemorragia maciça e rápida, levando a choque hipovolêmico refratário. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado no mecanismo do trauma, localização do ferimento e sinais de instabilidade hemodinâmica. A suspeita deve ser alta em ferimentos próximos a grandes vasos, com hipotensão, taquicardia e sinais de choque. Exames de imagem são úteis para pacientes estáveis, mas contraindicados em instáveis. O tratamento é a cirurgia de emergência, geralmente uma toracotomia, para controle da hemorragia e reparo vascular. A reanimação com protocolo de transfusão maciça deve ser iniciada imediatamente. O prognóstico depende da rapidez da intervenção e da extensão da lesão. Residentes devem estar aptos a reconhecer rapidamente esses casos e priorizar a intervenção cirúrgica.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para lesão de grandes vasos em trauma torácico?

Sinais incluem hipotensão persistente, choque refratário, hemotórax maciço, hematoma expansivo e ferimentos em zonas de alto risco como a região supra-aórtica.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de lesão de grandes vasos e instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos e transfusão maciça, seguida de toracotomia de emergência para controle da hemorragia.

Por que a angiotomografia não é a primeira escolha em pacientes instáveis com lesão de grandes vasos?

Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o tempo é crítico. Levar o paciente para a tomografia atrasa a intervenção cirúrgica salvadora, que é a prioridade.

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