CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Policial 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em tórax durante troca de tiros com traficantes, é atendido por você em um Pronto Socorro com equipe multiprofissional treinada para o trauma e bons recursos diagnósticos. O paciente apresenta orifício de entrada a nível do 7º espaço intercostal direito, sem orifício de saída. Ao exame físico, apresenta-se em BEG, discretamente dispneico e taquicárdico, normotenso. A ausculta torácica revela diminuição do murmúrio vesicular à direita. Apresenta, ainda, dor abdominal de leve intensidade à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de tórax evidenciou moderado derrame pleural associado a pneumotórax com comprometimento de 50% da expansão pulmonar. Sobre o caso descrito, qual a conduta mais adequada?
FAF tóraco-abdominal: Drenagem de tórax para pneumo/derrame. TC abdome para avaliar lesões viscerais, lesão hepática isolada pode ser conservadora.
Ferimentos por arma de fogo tóraco-abdominais exigem avaliação cuidadosa devido ao potencial de lesões em múltiplos compartimentos. A drenagem torácica é prioritária para pneumotórax/hemotórax. A tomografia de abdome é essencial para identificar lesões viscerais, e em casos selecionados de lesão hepática isolada e estável, o tratamento conservador pode ser uma opção.
Ferimentos por arma de fogo (FAF) na região tóraco-abdominal são complexos e potencialmente fatais, exigindo uma abordagem sistemática e rápida. A proximidade anatômica do tórax e abdome significa que um único projétil pode causar lesões em ambos os compartimentos, tornando a avaliação e o manejo desafiadores. A apresentação clínica pode variar amplamente, desde sinais sutis até choque hipovolêmico grave. No caso descrito, o paciente apresenta pneumotórax e derrame pleural significativos, indicando a necessidade imediata de drenagem torácica fechada para restaurar a função pulmonar. A presença de dor abdominal leve, mesmo sem irritação peritoneal, levanta a suspeita de lesão abdominal, dada a trajetória potencial do projétil. Nesses casos, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de imagem de escolha para identificar e graduar lesões de órgãos sólidos (como fígado, baço, rins) e descartar lesões de vísceras ocas ou sangramento ativo. Para residentes, é fundamental entender que nem todo ferimento penetrante tóraco-abdominal exige cirurgia exploratória imediata. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, com lesões de órgãos sólidos de baixo grau e sem sinais de peritonite, o tratamento conservador pode ser uma opção viável, especialmente para lesões hepáticas ou esplênicas. A decisão entre manejo cirúrgico e conservador deve ser baseada na estabilidade hemodinâmica do paciente, nos achados da TC e na evolução clínica, sempre com vigilância intensiva. A toracotomia e laparotomia são reservadas para instabilidade hemodinâmica, lesões de vísceras ocas ou sangramento incontrolável.
A prioridade é estabilizar a via aérea e a respiração, e a conduta mais adequada para um pneumotórax significativo é a drenagem torácica fechada para reexpandir o pulmão e aliviar o desconforto respiratório.
O tratamento conservador pode ser considerado em pacientes hemodinamicamente estáveis com lesões de órgãos sólidos (como fígado ou baço) sem sinais de irritação peritoneal, sem lesões de vísceras ocas e sem sangramento ativo ou contaminação peritoneal significativa, após avaliação por imagem.
A tomografia de abdome é crucial para identificar e graduar lesões de órgãos abdominais (sólidos e ocos) que podem ter sido atingidos pela trajetória do projétil, mesmo que os sinais abdominais sejam leves, auxiliando na decisão entre manejo cirúrgico e conservador.
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