USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 64 anos de idade, tentou suicídio com ferimento por arma branca no tórax. No atendimento inicial, o paciente encontrava-se com a faca introduzida na parede anterior do tórax, bastante agitado e com PA de 140x90 mmHg e FC de 110 bpm. Devido à agitação, optou-se pela intubação para transporte. Na admissão no Centro de Trauma encontrava-se:A: Intubado. Saturação de oxigênio de 97%.B: MV presentes e sem alterações. Inspeção torácica demonstrada na figura a seguir.C: PA de 130x80 mmHg; FC de 110 bpm; e-FAST negativo.D: Sedado com pupilas mióticas. Escala de coma de Glasgow 3.E: Sem outros achados além da lesão torácica.Assinale a alternativa que indica o próximo passo a ser realizado na condução do caso.
Em ferimento penetrante de tórax com faca in situ e paciente estável, a TC de tórax é o próximo passo para avaliar a extensão da lesão.
Em um paciente com ferimento penetrante por arma branca no tórax, com o objeto ainda in situ e hemodinamicamente estável após a estabilização inicial, a tomografia de tórax é o exame de escolha. Ela permite uma avaliação detalhada da trajetória da lesão, identificando possíveis danos a estruturas intratorácicas (coração, grandes vasos, pulmões, esôfago) antes de qualquer intervenção, como a remoção do objeto.
O manejo do trauma torácico penetrante, especialmente com objeto in situ, é uma situação de emergência que exige uma abordagem sistemática e cuidadosa para evitar complicações catastróficas. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), focando na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. A presença de um objeto penetrante, como uma faca, no tórax, impõe uma conduta específica: o objeto não deve ser removido no local ou no pronto-socorro antes de uma avaliação completa da extensão da lesão. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, após a estabilização inicial (incluindo intubação se necessário para controle de vias aéreas e agitação), o próximo passo crucial é a realização de exames de imagem detalhados. A tomografia de tórax é o exame de escolha, pois oferece uma visão tridimensional da trajetória do objeto e permite identificar lesões em órgãos vitais como coração, grandes vasos, pulmões, esôfago e diafragma. Essa informação é indispensável para o planejamento cirúrgico, que deve ser realizado em ambiente controlado, com equipe cirúrgica preparada para a remoção do objeto e reparo das lesões. Para residentes, é fundamental compreender que a remoção precipitada do objeto pode transformar uma lesão estável em uma emergência com risco de vida, causando sangramento incontrolável ou tamponamento cardíaco. A janela pericárdica ou a toracotomia de emergência são procedimentos invasivos reservados para pacientes instáveis ou com evidência clara de tamponamento cardíaco ou lesão de grandes vasos, respectivamente. A conduta em trauma torácico penetrante com objeto in situ é um exemplo clássico de como a avaliação diagnóstica por imagem precede a intervenção terapêutica definitiva em pacientes estáveis.
A remoção do objeto penetrante (como uma faca) antes de uma avaliação controlada pode ser fatal. O objeto pode estar tamponando uma lesão vascular ou cardíaca, e sua retirada pode levar a hemorragia maciça, pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco agudo, instabilizando o paciente.
A tomografia de tórax é indicada em pacientes com ferimentos penetrantes hemodinamicamente estáveis, especialmente com objetos in situ. Ela fornece detalhes sobre a trajetória da lesão, a profundidade da penetração e o envolvimento de estruturas vitais, como coração, grandes vasos, pulmões e diafragma, guiando a conduta cirúrgica.
Sinais de instabilidade hemodinâmica que indicam toracotomia imediata incluem choque refratário a fluidos, sangramento maciço contínuo pelo dreno de tórax (>1500 mL inicial ou >200 mL/h por 2-4h), tamponamento cardíaco refratário à pericardiocentese, ou lesão traqueobrônquica grave com comprometimento respiratório.
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