USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Mulher de 34 anos de idade caiu de 5 metros de altura. Realizado atendimento pela equipe do pré-hospitalar e submetida a intubação orotraqueal devido a inconsciência. Na admissão do Serviço de Emergência foi realizada a drenagem torácica a direita devido a hemopneumotórax com saída de 600ml de sangue. Manteve estabilidade hemodinâmica durante a avaliação primária, e encaminhada para tomografia de corpo inteiro. Durante o exame, apresentou piora da saturação, de 94% para 79%.Tomografia de tórax: a) Cite três achados da tomografia de tórax:b) Qual é a principal causa da piora clínica neste momento ? c) Qual deve ser a conduta imediata?
Piora súbita da saturação no trauma torácico → Checar patência do dreno e descartar pneumotórax hipertensivo.
A instabilidade respiratória durante o transporte ou exames em pacientes drenados exige reavaliação imediata do sistema de drenagem e exclusão de complicações mecânicas ou hipertensivas.
O manejo do trauma torácico exige vigilância constante, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica e com drenos pleurais. A drenagem inicial de 600ml de sangue caracteriza um hemotórax que, embora não seja maciço (geralmente >1500ml), requer monitoramento do débito. A piora clínica durante a tomografia é um cenário clássico de prova que testa a capacidade do médico de reconhecer falhas mecânicas no sistema de drenagem ou complicações agudas como o pneumotórax hipertensivo. A fisiopatologia envolve o acúmulo de ar no espaço pleural sob pressão, desviando o mediastino e reduzindo o retorno venoso, o que pode levar ao choque obstrutivo se não tratado prontamente com descompressão torácica.
Os achados mais frequentes incluem a contusão pulmonar (opacidades em vidro fosco ou consolidações não segmentares), hemotórax (coleção hipodensa no espaço pleural), pneumotórax (ar no espaço pleural) e fraturas de arcos costais. No contexto de trauma de alta energia, também deve-se buscar sinais de lesão aórtica ou ruptura diafragmática.
A causa principal costuma ser o deslocamento ou obstrução do dreno de tórax, levando a um pneumotórax hipertensivo. Outras causas incluem o deslocamento do tubo orotraqueal, atelectasias por hipoventilação ou progressão rápida de uma contusão pulmonar grave. A movimentação do paciente para a mesa do exame é um momento crítico para desconexões.
A conduta imediata é a interrupção do exame e reavaliação pelo protocolo ABCDE. Deve-se garantir a via aérea, verificar a ventilação (ausculta e expansibilidade) e checar imediatamente o sistema de drenagem torácica. Se houver sinais de hipertensão pleural, a descompressão deve ser realizada antes mesmo de retornar ao leito de estabilização.
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