HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Homem, 29 anos, vítima de dois ferimentos por projétil de arma de fogo. Um deles com entrada em 8º espaço intercostal anterior à direita na linha hemiclavicular e saída em 7º espaço intercostal posterior também à direita. O outro em crânio, sem orifício de saída. Na avaliação inicial da chegada na emergência apresenta PA 80/50 mmHg, FC 115 bpm, FR 26 mrpm e Glasgow de 4. Saturação de O2 de 95%. Ao exame do tórax apresenta diminuição do murmúrio vesicular à direita e maciez à percussão na base do mesmo lado. Não apresenta dor à palpação abdominal. Em relação ao caso, afirma-se: I. A intubação endotraqueal não está indicada na avaliação inicial e reanimação, pois o paciente apresenta boa saturação e existe o risco de pneumotórax hipertensivo. II. A realização de toracocentese com agulha para descompressão torácica à direita é necessária. III. A presença de choque pode ser decorrente de sangramento abdominal. Está/Estão correta(as) apenas a(s) afirmativa(s)
Glasgow 4 + Choque = IOT imediata e investigação de sangramento oculto, mesmo sem dor abdominal.
Paciente com Glasgow 4 tem indicação formal de intubação orotraqueal para proteção de via aérea, independentemente da saturação. A diminuição do murmúrio e macicez à percussão sugerem hemotórax, mas a toracocentese com agulha é para pneumotórax hipertensivo, não para hemotórax. O choque pode ter múltiplas causas, incluindo sangramento abdominal, mesmo sem dor evidente.
O manejo do paciente traumatizado segue os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), priorizando a avaliação e tratamento das lesões que ameaçam a vida. A avaliação inicial (ABCDE) é crucial. Neste caso, o paciente apresenta um Glasgow de 4, o que é uma indicação formal de intubação orotraqueal para proteção da via aérea, independentemente da saturação de oxigênio. A saturação de 95% não exclui a necessidade de intubação, pois o risco de aspiração e a incapacidade de manter a via aérea pérvia são altos. O exame do tórax revela diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão à direita, achados compatíveis com hemotórax. A toracocentese com agulha é indicada para descompressão de pneumotórax hipertensivo, que se manifesta com hipertimpanismo e desvio de traqueia, não sendo o procedimento correto para hemotórax, que requer drenagem torácica. A presença de choque (PA 80/50 mmHg, FC 115 bpm) em um paciente com ferimentos por arma de fogo deve levantar a suspeita de sangramento significativo. Embora não haja dor abdominal à palpação, o trauma penetrante no tórax inferior pode atingir órgãos abdominais (lesões toracoabdominais), e o sangramento abdominal pode ser uma causa importante de choque hipovolêmico, mesmo na ausência de sinais abdominais evidentes inicialmente. Portanto, a investigação de sangramento oculto, incluindo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou lavagem peritoneal diagnóstica, seria apropriada.
A intubação orotraqueal é indicada em pacientes com Escala de Coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 8 para proteção de via aérea e controle ventilatório, prevenindo aspiração e garantindo oxigenação e ventilação adequadas.
O hemotórax geralmente apresenta diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão. O pneumotórax, por sua vez, cursa com diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão.
As principais causas de choque em trauma penetrante são hipovolemia (por sangramento), choque obstrutivo (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo) e, menos comum inicialmente, choque neurogênico ou séptico.
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