INGOH - Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia (GO) — Prova 2015
Paciente masculino, jovem, com ferimento por arma de fogo em ombro esquerdo, apresenta PA de 70/30 mmHg. Após ressuscitação inicial com 2000 ml de Ringer lactato, a pressão arterial passa para 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e frequência respiratória de 20 movimentos por minuto. Murmúrio vesicular diminuído em hemitórax esquerdo. Na drenagem do tórax, sai pequena quantidade de sangue e não sai ar. A primeira medida a ser tomada é:
Trauma torácico + melhora hemodinâmica + MV ↓ + drenagem sem ar → Reexaminar tórax para identificar lesões ocultas ou persistentes.
Em pacientes traumatizados, após a ressuscitação inicial e estabilização hemodinâmica, a reavaliação física completa é crucial. A persistência de achados como murmúrio vesicular diminuído, mesmo após drenagem torácica com pouca saída de sangue e sem ar, sugere que a causa da alteração pulmonar pode não ter sido totalmente resolvida ou que há outra lesão não identificada, exigindo um novo exame detalhado.
O manejo do trauma é uma área crítica da medicina de emergência, e o protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS) estabelece uma abordagem sistemática para a avaliação e tratamento de pacientes traumatizados. A fase inicial envolve a avaliação primária (ABCDE), ressuscitação e, em seguida, a avaliação secundária. No trauma torácico, lesões como pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar são comuns e podem ser fatais. No caso de um paciente com ferimento por arma de fogo no tórax, a instabilidade hemodinâmica inicial (PA 70/30 mmHg) indica choque, que foi abordado com ressuscitação volêmica. A melhora dos parâmetros hemodinâmicos é um bom sinal, mas a persistência de achados como murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo, mesmo após a drenagem torácica com pouca saída de sangue e sem ar, é um alerta. A primeira medida a ser tomada é a reavaliação do tórax. Isso porque a drenagem pode não ter sido suficiente, o dreno pode estar mal posicionado, ou pode haver outra lesão não identificada que esteja causando a diminuição do murmúrio vesicular (ex: hemotórax coagulado, contusão pulmonar significativa, lesão brônquica). No trauma, a reavaliação contínua e detalhada do exame físico é mais prioritária do que exames complementares avançados, que devem ser realizados apenas após a estabilização e quando a dúvida diagnóstica persiste.
A reavaliação é crucial porque, mesmo após a ressuscitação e procedimentos iniciais como a drenagem, podem existir lesões residuais ou não identificadas que necessitam de nova abordagem. A melhora hemodinâmica não exclui a necessidade de investigar achados persistentes como murmúrio vesicular diminuído.
Sinais de alerta incluem murmúrio vesicular diminuído ou ausente persistente, crepitações, dor torácica intensa, assimetria de expansão, ou qualquer deterioração clínica após a estabilização inicial, mesmo que a drenagem não tenha sido produtiva.
A tomografia computadorizada de tórax é indicada após a estabilização do paciente e a reavaliação clínica, para investigar lesões ocultas, avaliar a extensão de lesões já conhecidas ou quando há suspeita de lesões complexas que não foram elucidadas pelo exame físico e radiografia simples.
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