Trauma Renal Penetrante: Indicações de Laparotomia e Hilo

SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 22 anos de idade foi admitido no prontosocorro após ser vítima de ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal esquerda. Na admissão, os sinais vitais eram PA = 85 mmHg X 60 mmHg, FC = 125 bpm, FR = 28 irpm, temperatura = 36,2 °C e SatO2 = 92% em ar ambiente. Ao exame físico, observou-se orifício de entrada na região lombar esquerda, hematoma palpável e em expansão na região lombar, abdome rígido, com sinais de peritonite, hematúria macroscópica e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Realizou tomografia computadorizada com contraste, que evidenciou laceração extensa no parênquima do rim esquerdo, estendendo-se ao córtex, à medula e ao sistema coletor, com extravasamento de contraste, hematoma perirrenal volumoso e sinais de comprometimento vascular segmentar. O rim contralateral apresentava-se normal.Qual é a melhor conduta para o paciente?

Alternativas

1. A) Laparotomia exploradora com exploração precoce do hilo renal e da vasculatura antes do retroperitôneo.
2. B) Laparotomia exploradora com exploração do hematoma retroperitoneal e rafia da laceração renal por planos.
3. C) Tratamento não operatório, com observação clínica e exames laboratoriais e de imagem seriados.
4. D) Angiografia com embolização seletiva de artérias segmentares.

Pérola Clínica

Trauma renal penetrante + Instabilidade → Laparotomia com controle hilar precoce.

Resumo-Chave

Pacientes instáveis com trauma renal penetrante e hematoma expansivo exigem exploração cirúrgica imediata, priorizando o acesso aos vasos hilares para minimizar perda sanguínea.

Contexto Educacional

O trauma renal é classificado de I a V pela AAST. O caso clínico descreve uma lesão grave (provável Grau IV ou V devido ao extravasamento e comprometimento vascular) em um paciente com choque hemorrágico (PA 85/60, FC 125) e sinais de peritonite. Em ferimentos por arma de fogo toracoabdominais com instabilidade, a laparotomia é mandatória. A técnica cirúrgica clássica preconiza o controle vascular hilar antes da exploração do rim propriamente dito. Isso é feito através de uma incisão no peritônio posterior sobre a aorta, medialmente à veia mesentérica inferior. O objetivo é evitar a nefrectomia de exceção, permitindo uma tentativa de reparo renal em um campo exangue. Se o rim estiver completamente estraçalhado ou o paciente estiver em tríade da morte, a nefrectomia de controle de danos pode ser necessária.

Perguntas Frequentes

Quando indicar cirurgia no trauma renal?

As indicações absolutas de cirurgia no trauma renal incluem instabilidade hemodinâmica persistente atribuída ao rim, hematoma perirrenal expansivo ou pulsátil (geralmente identificado durante laparotomia por outras lesões) e avulsão do pedículo renal (Grau V). No trauma penetrante, a maioria dos casos instáveis requer exploração.

O que é o controle hilar precoce?

É uma técnica cirúrgica onde o cirurgião acessa a aorta e os vasos renais (artéria e veia) antes de abrir o hematoma retroperitoneal (Fáscia de Gerota). Isso permite o clampeamento vascular imediato se houver sangramento maciço ao abrir o hematoma, aumentando as chances de preservação renal (nefrectomia parcial ou rafia).

Qual a conduta no hematoma retroperitoneal estável?

Em traumas contusos com hematoma não expansivo e paciente estável, a conduta é geralmente conservadora. No entanto, em traumas penetrantes (como arma de fogo) com indicação de laparotomia por outras lesões, hematomas retroperitoneais na zona 2 (flancos) devem ser explorados se forem expansivos ou pulsáteis.

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