USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 51 anos, vítima de queda de árvore de 3 metros, na cena com escala de coma de Glasgow de 15, relatava não sentir as pernas e os membros superiores, FC: 58 bpm, PA: 90x40 mmHg. Foi encaminhado para serviço de referência em trauma. Na avaliação primária na sala de emergência, forma obtifod os seguintes achados: A: Via aérea prévia, em uso de colar cervical. B: MV + presente bilateralmente, expansibilidade pulmonar bilateral simétrica, SatO2 96% em ar ambiente. C: FC 61 bpm, PA 88x42 mmHg (pressão arterial média de 61 mmHg), boa perfusão periférica, tempo de enchimento capilar < 3 s, pelve estável, esfíncter hipotônico ao toque retal. D: Glasgow 15, força motora grau I em todos os membros. E: Escoriações em tórax. O paciente foi encaminhado para tomografia computadorizada de corpo todo, sendo identificada lesão de corpo vertebral de C4 com retrolistese importante. Em avaliação secundária identificado nível sensitivo-motor compatível com C4 (tetraplegia e ausência de sensibilidade em todos os membros, só mobiliza cintura escapular). Foi encaminhado para tratamento cirúrgico da lesão e admitido em ventilação mecânica no pós-operatório imediato. Paciente em Glasgow 11T, mantendo os déficits motores. Em relação ao manejo ventilatório e administração de corticosteroides do referido paciente, vítima de trauma raquimedular, escolha a alternativa correta:
Lesão C4 → Falha de extubação provável + Corticoide NÃO indicado.
Lesões cervicais acima de C5 comprometem o nervo frênico e a musculatura acessória, dificultando o desmame ventilatório; o uso de corticoides no TRM é controverso e não mais recomendado rotineiramente.
O trauma raquimedular (TRM) cervical alto representa um desafio crítico na medicina intensiva e de emergência. A lesão em C4 interrompe as vias motoras descendentes para quase toda a musculatura respiratória. Além do déficit motor, o choque neurogênico decorrente da perda do tônus simpático exige suporte pressórico e monitorização hemodinâmica rigorosa. Historicamente, a corticoterapia foi amplamente utilizada, mas revisões sistemáticas recentes mudaram o paradigma, priorizando a estabilização cirúrgica precoce e o suporte de órgãos em detrimento de intervenções farmacológicas com alto perfil de efeitos colaterais. O manejo ventilatório deve ser agressivo, antecipando a necessidade de suporte prolongado.
Lesões medulares no nível de C4 afetam diretamente a inervação do diafragma (nervo frênico origina-se de C3-C5) e da musculatura intercostal e abdominal. Isso resulta em uma capacidade vital extremamente reduzida, tosse ineficaz e incapacidade de manter a ventilação alveolar espontânea de forma sustentada. Pacientes com tetraplegia completa nesse nível frequentemente necessitam de ventilação mecânica prolongada ou traqueostomia precoce, apresentando alto risco de falha no desmame ventilatório inicial.
Atualmente, o uso de metilprednisolona em altas doses (protocolos NASCIS) não é recomendado como padrão de cuidado pela maioria das sociedades de neurocirurgia e trauma (como a AANS/CNS). As evidências mostram que o benefício na recuperação neurológica é marginal ou inexistente, enquanto os riscos de complicações graves, como pneumonia, hemorragia gastrointestinal e sepse, aumentam significativamente. A decisão deve ser individualizada, mas a tendência moderna é a não utilização.
O choque neurogênico, comum em lesões acima de T6, caracteriza-se por hipotensão acompanhada de bradicardia (ou ausência de taquicardia compensatória) e extremidades quentes, devido à perda do tônus simpático. Já o choque hipovolêmico apresenta hipotensão com taquicardia compensatória, vasoconstrição periférica (extremidades frias) e tempo de enchimento capilar lentificado. No caso clínico, a bradicardia relativa (FC 58-61) com hipotensão e boa perfusão confirma o componente neurogênico.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo