Trauma Perineal Complexo: Abordagem Cirúrgica Inicial

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019

Enunciado

Vítima de colisão de motocicleta com automóvel, um homem de 20 anos chega ao pronto-socorro, trazido pelo Resgate, imobi- lizado, estável, eupneico e consciente (Glasgow 15). Apresenta extensa laceração de períneo, com exposição da musculatura do assoalho pélvico, do testículo esquerdo e da base do pênis. O esfíncter anal está preservado, mas hipotônico. Tem fratura de membro inferior direito, com pulso distal presente e motricidade preservada. Não foram achadas outras lesões. Vai ser abordado, no centro cirúrgico, pela Cirurgia Geral e pela Ortopedia. Medidas preconizadas no tratamento cirúrgico inicial do trauma perineal complexo deste paciente, além da hemostasia e da limpeza exaustiva do ferimento:

Alternativas

1. A) Desbridamento dos tecidos desvitalizados e retalho de avanço miocutâneo parafechamento do defeito perineal.
2. B) Desbridamento dos tecidos desvitalizados, sigmoidostomia e rotação de retalhomiocutâneo para fechamento do períneo.
3. C) Desbridamento dos tecidos desvitalizados, colostomia em ângulo hepático,cistostomia se a sondagem vesical não for possível e programação de curativos seriados em centro cirúrgico.
4. D) Aproximação das margens da ferida o melhor possível, com pontos hemostáticos;vigilância quanto à necessidade de nova intervenção, por isquemia com necrose tecidual ou infecção.
5. E) Desbridamento amplo e reconstrução perineal o mais funcional possível.

Pérola Clínica

Trauma perineal complexo com risco de contaminação fecal/urinária → Desbridamento, colostomia de proteção e cistostomia (se necessário).

Resumo-Chave

Em traumas perineais complexos com extensa laceração e risco de contaminação fecal ou urinária, a prioridade é o controle da infecção e a proteção das estruturas. Isso envolve desbridamento rigoroso, desvio fecal (colostomia) e, se houver lesão uretral ou impossibilidade de sondagem, desvio urinário (cistostomia), seguido de curativos seriados e reconstrução em um segundo momento.

Contexto Educacional

O trauma perineal complexo é uma lesão desafiadora que frequentemente envolve múltiplas estruturas, incluindo o trato urogenital, o reto e o assoalho pélvico. A etiologia mais comum é o trauma contuso de alta energia, como acidentes de motocicleta. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS, focando na estabilização do paciente. No entanto, o manejo definitivo das lesões perineais requer uma abordagem cirúrgica cuidadosa e em etapas. A prioridade no tratamento cirúrgico inicial, após hemostasia e limpeza, é o desbridamento exaustivo de todos os tecidos desvitalizados para minimizar o risco de infecção. Em lesões extensas ou com risco de contaminação fecal (mesmo com esfíncter anal aparentemente preservado, mas hipotônico, indicando possível disfunção), a colostomia de proteção é fundamental para desviar o trânsito intestinal e permitir a cicatrização em um campo limpo. Da mesma forma, se houver suspeita ou confirmação de lesão uretral ou impossibilidade de sondagem vesical, uma cistostomia suprapúbica é imperativa para garantir a drenagem urinária e proteger o trato urinário. A reconstrução definitiva geralmente é postergada para um segundo momento, após o controle da infecção e a estabilização dos tecidos, muitas vezes exigindo curativos seriados e abordagens multidisciplinares.

Perguntas Frequentes

Quando é indicada a colostomia de proteção em trauma perineal?

A colostomia de proteção é indicada em traumas perineais complexos com lesão retal, lesão do esfíncter anal, extensa contaminação fecal ou grande perda tecidual, para desviar o fluxo fecal e permitir a cicatrização e reconstrução em um ambiente limpo.

Qual a importância do desbridamento no trauma perineal complexo?

O desbridamento é crucial para remover tecidos desvitalizados e contaminados, reduzindo a carga bacteriana e o risco de infecção, além de preparar o leito da ferida para futuras reconstruções.

Em que situação a cistostomia suprapúbica é necessária no trauma perineal?

A cistostomia suprapúbica é necessária quando há lesão uretral que impede a passagem de sonda vesical, ou em casos de trauma extenso que comprometa a uretra, para garantir a drenagem urinária e proteger a via urinária inferior.

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