UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2024
Um paciente de 24 anos é levando ao Pronto Socorro após ser baleado durante uma briga de rua. No caminho para hospital, o paciente apresentou rebaixamento no nível de consciência e necessitou de intubação. Ele também recebeu 2000 ml de soro fisiológico 0,9%. Na chegada ao hospital, a pressão arterial era de 86/40 mmHg e o pulso era de 130 bpm. A traqueia está centrada na linha média e os sons respiratórios são iguais bilateralmente. Os sons cardíacos são normais. Dois ferimentos por arma de fogo estão presentes: um no sexto espaço intercostal esquerdo, logo lateral à linha hemiclavicular, e outro no sétimo espaço intercostal esquerdo, posteriormente. A avaliação ultrassonografia para trauma (FAST) não revela derrame pericárdico e é duvidosa para líquido livre intraperitoneal. A transfusão de sangue não cruzado está pendente. Qual a melhor conduta a ser adotada para esse paciente?
Trauma penetrante tórax/abdome + instabilidade hemodinâmica + FAST duvidoso → laparotomia exploradora imediata.
Em um paciente com trauma penetrante (arma de fogo) no tórax e abdome, instabilidade hemodinâmica persistente (PA 86/40, FC 130) e FAST duvidoso para líquido intraperitoneal, a laparotomia exploradora é a conduta mais apropriada para identificar e tratar lesões abdominais potencialmente fatais.
O manejo do trauma penetrante por arma de fogo é uma emergência médica que exige avaliação rápida e intervenção decisiva. A instabilidade hemodinâmica é o principal fator que dita a urgência da conduta. Um paciente com hipotensão e taquicardia persistentes, mesmo após ressuscitação volêmica inicial, indica sangramento ativo e grave. A trajetória do projétil, que atravessa o sexto e sétimo espaços intercostais esquerdos, sugere potencial lesão de órgãos torácicos (pulmão, coração, diafragma) e abdominais (baço, estômago, cólon, rim esquerdo). O FAST, embora útil, pode ter limitações e um resultado duvidoso não exclui lesões significativas, especialmente em trauma penetrante. Diante da instabilidade hemodinâmica e da alta suspeita de lesões abdominais (pela localização dos ferimentos e FAST duvidoso), a laparotomia exploradora é a conduta mais apropriada e salvadora. Ela permite a identificação e o controle imediato de hemorragias e a reparação de lesões viscerais, superando a necessidade de exames de imagem mais demorados como a tomografia computadorizada, que é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis. A toracotomia exploradora seria considerada se houvesse sinais claros de lesão torácica grave e instabilidade hemodinâmica primariamente torácica, mas a presença de ferimentos que podem atingir o abdome e o FAST duvidoso direcionam para o abdome.
Sinais incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (FC > 120 bpm), rebaixamento do nível de consciência, pele fria e pegajosa, e tempo de enchimento capilar prolongado, indicando choque.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame rápido e não invasivo para detectar líquido livre (sangue) no pericárdio, peritônio e espaços pleurais, auxiliando na identificação de hemorragias internas em pacientes traumatizados.
A laparotomia exploradora é indicada devido à instabilidade hemodinâmica persistente, ao mecanismo de trauma penetrante com potencial lesão de órgãos abdominais e ao FAST duvidoso, que não exclui sangramento significativo. A cirurgia permite o controle rápido da hemorragia e reparo das lesões.
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