USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 25 anos foi vítima de atropelamento por ônibus. Trazida pelo suporte avançado, foi intubada na cena, imobilização cervical com colar cervical em prancha rígida, curativo e imobilização de fratura exposta em membro inferior esquerdo, descolante de raiz da coxa direita, conforme imagem a seguir: Na sala de admissão apresenta: SatO2: 100%, PA: 70x40 mmHg; FC: 115 bpm. Ao examinar a região pélvica com movimentação a compressão e sangramento ativo pelo descolante e ferimento de membro inferior esquerdo. FAST negativo. Qual o tratamento inicial recomendado?
Choque + instabilidade pélvica → Estabilização imediata (lençol) + Protocolo de Transfusão Maciça.
No trauma pélvico com instabilidade hemodinâmica e FAST negativo, a prioridade é o controle do volume pélvico e a reposição volêmica agressiva antes de exames de imagem complexos.
O manejo do trauma pélvico grave exige uma abordagem sistemática focada no controle de danos. A pelve pode acomodar grandes volumes de sangue no espaço retroperitoneal, e a ruptura do anel pélvico aumenta esse espaço, dificultando o tamponamento natural. A estabilização externa imediata ao nível dos trocanteres maiores reduz o volume pélvico e estabiliza coágulos em formação. Em pacientes com choque hemorrágico classe III ou IV, a reposição volêmica deve priorizar hemoderivados sobre cristaloides para evitar a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia). A tomografia computadorizada só deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica relativa, sendo o transporte de pacientes instáveis para a sala de rádio um erro crítico que aumenta a mortalidade.
A fixação pélvica com lençol ou cinta pélvica está indicada em pacientes com suspeita clínica ou radiológica de fratura de pelve instável (tipo 'livro aberto') que apresentam instabilidade hemodinâmica. O objetivo é reduzir o volume pélvico, promovendo o tamponamento de sangramentos venosos e de superfícies ósseas fraturadas, além de estabilizar o 'anel' pélvico para evitar novos danos vasculares durante a movimentação.
Um FAST negativo em um paciente chocado com fratura de pelve sugere que a fonte do sangramento é retroperitoneal (pélvica) e não intraperitoneal. Nesses casos, a prioridade é a estabilização mecânica da pelve e a ressuscitação volêmica com hemoderivados. Se a instabilidade persistir após essas medidas, deve-se considerar angiografia com embolização ou packing pré-peritoneal, evitando a laparotomia desnecessária.
O protocolo de transfusão maciça (PTM) é ativado quando há necessidade de transfundir mais de 10 unidades de concentrado de hemácias em 24 horas ou 4 unidades em 1 hora. Na fase inicial do trauma, utiliza-se a proporção balanceada de 1:1:1 (hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) para prevenir a coagulopatia trauma-induzida, além do uso precoce de ácido tranexâmico.
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