SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2018
Homem, 22 anos, vítima de acidente de auto x auto, chega à sala de emergência do pronto-socorro reclamando de muita dor na região abdominal inferior e pélvica. Está muito descorado e seus parâmetros vitais são pressão arterial de 85 x 65 mmHg, pulso de 130 bpm e frequência respiratória de 22 mr/m. Ao exame físico, as vias aéreas são pérvias, murmúrio vesicular presente bilateralmente e simétrico. A palpação abdominal mostra pelve instável e uretrorragia. É iniciada a reposição volêmica com 1000 mL de Ringer lactato aquecido. O exame de FAST (ultrassonografia focada no trauma) mostra líquido livre no recesso hepatorrenal, esplenorrenal e na pelve. A radiografia da pelve é mostrada a seguir. Após reposição volêmica, assinale a alternativa correta em relação ao manejo desse paciente.
Trauma pélvico instável + choque + FAST positivo → Laparotomia exploradora para controle de sangramento intra-abdominal.
Em um paciente com trauma pélvico instável e sinais de choque hipovolêmico que persiste após reposição volêmica, a presença de líquido livre no FAST em múltiplos recessos indica sangramento intra-abdominal significativo. Nesses casos, a laparotomia exploradora é a primeira medida para identificar e controlar a fonte de hemorragia, que pode ser mais ameaçadora à vida do que o sangramento pélvico inicial.
O trauma pélvico é uma lesão grave que pode estar associada a hemorragias maciças e instabilidade hemodinâmica, com alta morbimortalidade. A pelve é uma estrutura vascularizada, e fraturas instáveis podem levar a sangramentos significativos de vasos ósseos e venosos. Além disso, o trauma pélvico frequentemente coexiste com lesões de órgãos intra-abdominais, urogenitais e neurológicos, tornando seu manejo complexo e multidisciplinar. Em um paciente com trauma pélvico instável e choque hipovolêmico, a prioridade inicial é a reanimação volêmica agressiva e o controle da hemorragia. A avaliação rápida com o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é fundamental. Um FAST positivo em múltiplos recessos, como no caso, indica sangramento intra-abdominal significativo. Nesses cenários, mesmo com uma fratura pélvica, o sangramento intra-abdominal pode ser a principal causa da instabilidade hemodinâmica e requer intervenção cirúrgica imediata (laparotomia exploradora) para identificar e controlar a fonte. Se o FAST for negativo ou minimamente positivo, e a instabilidade hemodinâmica for atribuída principalmente ao sangramento pélvico, a estabilização externa da pelve (com lençol, cinto pélvico ou fixadores externos) é a primeira medida para reduzir o volume do anel pélvico e tamponar o sangramento. A arteriografia com embolização é uma opção eficaz para controlar sangramentos arteriais pélvicos. A uretrorragia no homem é um sinal de lesão uretral, contraindicando a passagem de sonda vesical e exigindo uretrografia retrógrada. O manejo deve seguir os princípios do ATLS, priorizando as lesões que ameaçam a vida e garantindo um controle rápido da hemorragia.
A instabilidade pélvica é detectada ao exame físico pela palpação ou compressão da pelve, que pode evocar dor ou mobilidade anormal. Sinais como uretrorragia, hematoma perineal ou escrotal, e discrepância no comprimento dos membros inferiores também sugerem fratura pélvica grave.
O FAST é crucial para identificar rapidamente a presença de líquido livre (sangue) na cavidade abdominal. Em pacientes com trauma pélvico e choque, um FAST positivo em múltiplos recessos sugere sangramento intra-abdominal significativo, que pode ser a causa principal da instabilidade hemodinâmica e requer laparotomia exploradora imediata.
A estabilização pélvica (com lençol, cinto pélvico ou fixador externo) é a primeira medida em pacientes com fratura pélvica instável e choque, *se não houver evidência de sangramento intra-abdominal significativo* ou se o sangramento pélvico for a causa mais provável da instabilidade. No entanto, se o FAST for positivo e o paciente permanecer instável, o sangramento intra-abdominal tem prioridade.
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