SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2018
Vítima de atropelamento por auto, um paciente de 24 anos é atendido no prontosocorro, com os seguintes achados na avaliação primária: A: via aérea pérvia; B: frequência respiratória: 20 irpm, murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação de oxigênio: 96%; C: Pulso: 120 bpm, PA: 60 × 40 mmHg, enchimento capilar: 5 segundos, FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): negativo; pelve instável; toque retal: sem alterações; sondagem vesical: sem hematúria; D: Glasgow: 14, pupilas isofotorreagentes, sem déficits motores ou sensitivos; E: ferimento lacerante extenso de todo o períneo, com perda de pele, comprometendo a região perianal e o escroto, com sangramento difuso, “em babação”. Foi feito o tamponamento extraperitoneal de pelve com compressas e o paciente recebeu vacinação antitetânica e antibioticoterapia. Conduta frente à lesão perineal, além da hemostasia e do desbridamento dos tecidos desvitalizados:
Trauma perineal extenso + pelve instável + choque → Colostomia de desvio + lavagem + curativo.
Em trauma pélvico instável com choque e lesão perineal extensa e contaminada, a prioridade é estabilizar o paciente e controlar o sangramento. A colostomia de desvio é essencial para proteger a ferida perineal da contaminação fecal, permitindo sua cicatrização por segunda intenção ou posterior reconstrução, evitando o fechamento primário em um ambiente de alto risco infeccioso.
O manejo de pacientes vítimas de trauma grave, como atropelamento com trauma pélvico instável e lesão perineal extensa, exige uma abordagem sistemática e rápida, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A avaliação primária (ABCDE) é fundamental para identificar e tratar condições com risco de vida imediato, como o choque hipovolêmico, que neste caso é evidenciado por hipotensão e taquicardia. A pelve instável é uma fonte significativa de sangramento e deve ser controlada com tamponamento extraperitoneal ou fixação externa. A lesão perineal extensa e com sangramento difuso, especialmente quando associada a contaminação fecal, representa um desafio. Nesses casos, a conduta inicial, após a hemostasia e o desbridamento dos tecidos desvitalizados, não é o fechamento primário da ferida. O risco de infecção grave, deiscência e necrose é altíssimo devido à contaminação e à extensão da lesão. A conduta correta envolve a realização de uma colostomia de desvio (em alça) para proteger a ferida da contaminação fecal, lavagem exaustiva da ferida e curativos. A cistostomia seria considerada apenas se houvesse lesão uretral ou vesical que impedisse a sondagem ou exigisse desvio urinário. O objetivo é criar um ambiente favorável para a cicatrização da ferida perineal, seja por segunda intenção ou para uma reconstrução plástica em um segundo momento, quando o paciente estiver estabilizado e a ferida limpa.
A colostomia de desvio é crucial para proteger a ferida perineal da contaminação fecal, que é uma das principais causas de infecção e deiscência em lesões extensas e contaminadas. Ao desviar o fluxo fecal, ela permite que a ferida cicatrize em um ambiente mais limpo, seja por segunda intenção ou para posterior reconstrução.
O fechamento primário é contraindicado devido ao alto risco de infecção, deiscência e necrose tecidual. Feridas extensas, com perda de substância, e que são inerentemente contaminadas pela proximidade com o ânus, exigem um manejo que priorize o controle da infecção e a cicatrização em condições ideais, o que geralmente envolve deixar a ferida aberta ou realizar um fechamento tardio.
Os sinais de choque hipovolêmico incluem taquicardia, hipotensão (PA < 90 mmHg sistólica), tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos), pele fria e pegajosa, alteração do estado mental (Glasgow reduzido) e oligúria. Em trauma pélvico, a instabilidade da pelve é um forte indicativo de sangramento significativo.
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