SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2021
Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de drogas, foi encontrado em via pública, vítima de agressão física, com diversos golpes de socos e chutes na região do abdome superior e epigástrio. Foi atendido pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob protocolo ATLS, com vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano, doloroso, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais com HB 12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de abdome total, que identificou uma laceração entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto pancreático principal.Frente ao caso descrito, segundo a classificação da American Association for the Surgery of Trauma, o trauma de pâncreas deste paciente pode ser classificado como trauma grau
Lesão ductal distal (à esquerda dos vasos mesentéricos) = Trauma pancreático Grau III.
A classificação AAST define o Grau III como lesão parenquimatosa com envolvimento do ducto pancreático principal em sua porção distal (corpo ou cauda).
O trauma pancreático é relativamente raro devido à sua localização retroperitoneal, mas apresenta alta morbimortalidade. A classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) é fundamental para guiar a conduta: lesões Grau I e II geralmente permitem manejo conservador ou drenagem simples, enquanto lesões Grau III frequentemente exigem pancreatectomia distal. Neste caso clínico, a presença de 'transecção distal com lesão do ducto pancreático principal' fecha o diagnóstico de Grau III. É crucial que o residente identifique que a lesão do ducto é o divisor de águas entre o tratamento conservador e a necessidade de intervenção cirúrgica ressectiva ou derivativa.
A diferenciação reside na integridade do ducto pancreático principal. No Grau II, há laceração parenquimatosa sem evidência de lesão ductal. No Grau III, ocorre a transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão confirmada do ducto principal, tipicamente à esquerda da veia mesentérica superior (corpo e cauda).
No Grau IV, a lesão ductal ou transecção ocorre na porção proximal do pâncreas, ou seja, à direita da veia mesentérica superior, envolvendo a cabeça do pâncreas ou o processo uncinado. Isso altera drasticamente a complexidade cirúrgica e o prognóstico em comparação às lesões distais.
Embora a Tomografia Computadorizada (TC) com contraste seja o exame inicial no trauma estável, ela pode subestimar lesões ductais precoces. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) ou a Colangiorressonância (CPRM) são métodos mais sensíveis para confirmar a integridade do ducto principal quando há dúvida diagnóstica.
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