HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2023
Paciente masculino, 20 anos, sofreu acidente de trabalho com trauma abdominal contuso há 4 horas. Relata que um bloco de concreto caiu sobre seu abdome, necessitando de várias pessoas para retirá-lo devido ao grande peso. Permaneceu aproximadamente 35 minutos com a carga sobre o corpo. Foi atendido pela equipe de resgate pré-hospitalar e transferido ao centro de trauma mais próximo em prancha rígida e colar cervical, com acesso periférico calibroso, infundido 500 ml de ringer lactato e imobilização em antebraço direito. É atendido conforme o protocolo de trauma multissistêmico. Sinais vitais: pressão arterial: 150 x 110 mmHg / frequência cardíaca: 110 bpm / frequência respiratória: 17 ipm / temperatura axilar: 36,2ºC / saturação periférica de oxigênio em ar ambiente: 95%. A – Via aérea pérvia, com colar cervical. B – Boa expansibilidade torácica, ausência de equimoses ou hematomas. Murmúrio presente bilateral, sem ruídos. Percussão normal. C – Estável hemodinamicamente. Taquicárdico em ritmo sinusal. Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros audíveis. Ausência de estase jugular patológica. Diurese clara. D – Glasgow 15. Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. E – Sem lesões ameaçadoras à vida aparentes. Pelve fechada. Abdome com equimose em mesogástrio, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Devido à estabilidade, foi submetido à tomografia de abdome com contraste endovenoso (figura abaixo). A principal hipótese diagnóstica é:
Trauma abdominal contuso por compressão + dor mesogástrica → suspeitar de lesão pancreática.
O trauma pancreático é uma lesão rara, mas grave, em traumas abdominais contusos, especialmente por mecanismos de compressão ou esmagamento. A dor em mesogástrio e a equimose nessa região são pistas importantes. Embora a TC com contraste seja o exame de escolha para avaliação de lesões de órgãos sólidos, o diagnóstico de lesão pancreática pode ser desafiador e requerer alta suspeição clínica.
O trauma abdominal contuso é uma causa frequente de lesões em múltiplos órgãos, e o trauma pancreático, embora menos comum (ocorrendo em cerca de 0,2% a 5% dos traumas abdominais contusos), é associado a alta morbimortalidade. A importância clínica reside na sua potencial gravidade e na dificuldade diagnóstica, que pode levar a atrasos no tratamento e complicações como fístulas pancreáticas, pseudocistos e abscessos. O mecanismo de lesão por compressão direta do pâncreas contra a coluna vertebral é o mais comum. A suspeita de trauma pancreático deve surgir em pacientes com dor abdominal persistente ou desproporcional ao exame físico, especialmente em casos de trauma por compressão na região epigástrica ou mesogástrica. A equimose em mesogástrio (sinal de Cullen ou Grey Turner, embora mais associados a pancreatite hemorrágica ou sangramento retroperitoneal, podem estar presentes) é um achado relevante. Embora o paciente possa estar hemodinamicamente estável inicialmente, a lesão pancreática pode evoluir com inflamação e complicações tardias. A tomografia computadorizada com contraste endovenoso é o principal método de imagem para o diagnóstico, permitindo avaliar a extensão da lesão e a presença de coleções. O tratamento do trauma pancreático varia conforme a gravidade da lesão, desde o manejo não operatório para contusões e pequenas lacerações sem envolvimento ductal, até a cirurgia para lesões mais graves, como transecções ou lesões ductais. A monitorização de amilase e lipase séricas pode ser útil, mas não é diagnóstica. O prognóstico depende da extensão da lesão, do tempo até o diagnóstico e da presença de lesões associadas. A alta suspeição clínica é fundamental para um diagnóstico precoce e um manejo adequado.
A lesão pancreática é mais comum em traumas abdominais contusos por mecanismos de compressão direta contra a coluna vertebral, como em acidentes automobilísticos (impacto do volante) ou quedas com impacto abdominal. Lesões por esmagamento, como no caso de um bloco de concreto, também são causas importantes.
A tomografia computadorizada (TC) com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar lesões de órgãos sólidos no trauma abdominal. No trauma pancreático, a TC pode revelar edema, hematoma, lacerações ou transecção do pâncreas, além de coleções líquidas peripancreáticas. No entanto, lesões ductais podem ser difíceis de visualizar inicialmente.
Os desafios incluem a apresentação clínica insidiosa, com sintomas que podem ser tardios e inespecíficos, e a dificuldade de visualização de lesões ductais na TC inicial. Níveis de amilase e lipase séricas podem estar elevados, mas não são específicos para lesão pancreática e podem não se correlacionar com a gravidade da lesão.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo