Manejo do Trauma Pancreático Complexo e Ressecções

HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2023

Enunciado

Paciente masculino, 20 anos, sofreu acidente de trabalho com trauma abdominal contuso há 4 horas. Relata que um bloco de concreto caiu sobre seu abdome, necessitando de várias pessoas para retirá-lo devido ao grande peso. Permaneceu aproximadamente 35 minutos com a carga sobre o corpo. Foi atendido pela equipe de resgate pré-hospitalar e transferido ao centro de trauma mais próximo em prancha rígida e colar cervical, com acesso periférico calibroso, infundido 500 ml de ringer lactato e imobilização em antebraço direito. É atendido conforme o protocolo de trauma multissistêmico. Sinais vitais: pressão arterial: 150 x 110 mmHg / frequência cardíaca: 110 bpm / frequência respiratória: 17 ipm / temperatura axilar: 36,2ºC / saturação periférica de oxigênio em ar ambiente: 95%. A – Via aérea pérvia, com colar cervical. B – Boa expansibilidade torácica, ausência de equimoses ou hematomas. Murmúrio presente bilateral, sem ruídos. Percussão normal. C – Estável hemodinamicamente. Taquicárdico em ritmo sinusal. Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros audíveis. Ausência de estase jugular patológica. Diurese clara. D – Glasgow 15. Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. E – Sem lesões ameaçadoras à vida aparentes. Pelve fechada. Abdome com equimose em mesogástrio, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Devido à estabilidade, foi submetido à tomografia de abdome com contraste endovenoso (figura abaixo). Ainda sobre o caso acima, assinale a correta.

Alternativas

1. A) Devido à complexidade das lesões, as maiores ressecções de tal órgão têm sido descritas em pacientes estáveis com lesão isolada.
2. B) As ressecções do órgão acometido em pacientes instáveis estão associadas à menor morbidade e à menor mortalidade quando comparadas aos pacientes estáveis.
3. C) A cirurgia de controle de danos está indicada para as lesões não complexas ou para pacientes estáveis. A maioria das lesões pode ser definitivamente controlada com drenagens externas.
4. D) Trata-se de lesão de órgão sólido classificada em grau VI.

Pérola Clínica

Trauma Pancreático Complexo → Ressecções maiores (Whipple) apenas em pacientes estáveis e lesões isoladas.

Resumo-Chave

Lesões pancreáticas graves em pacientes instáveis exigem cirurgia de controle de danos; ressecções definitivas e complexas são reservadas para pacientes com estabilidade hemodinâmica.

Contexto Educacional

O trauma pancreático é desafiador devido à localização retroperitoneal do órgão e ao potencial corrosivo das enzimas exócrinas. A classificação da AAST orienta o manejo, focando na integridade do ducto pancreático principal. Enquanto lesões graus I e II podem ser tratadas com drenagem, lesões graus III a V frequentemente exigem intervenção cirúrgica ressectiva. A decisão entre tratamento definitivo e controle de danos baseia-se estritamente no status fisiológico e hemodinâmico do paciente no intraoperatório.

Perguntas Frequentes

Quando está indicada a duodenopancreatectomia no trauma?

A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é raramente indicada no trauma (menos de 3% dos casos). Ela é reservada para lesões maciças da cabeça do pâncreas com desvitalização duodenal ou lesão da ampola de Vater, onde a reconstrução simples é impossível. Crucialmente, só deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

O que define a conduta no trauma pancreático grau III?

As lesões de grau III na escala AAST envolvem a transecção distal do pâncreas ou lesão ductal à esquerda dos vasos mesentéricos superiores. O tratamento padrão é a pancreatectomia distal, geralmente com esplenectomia. A identificação da integridade do ducto pancreático principal é o divisor de águas para a conduta cirúrgica definitiva.

Como funciona o controle de danos no pâncreas?

No paciente com exaustão fisiológica (acidose, hipotermia, coagulopatia), o objetivo é o controle rápido da hemorragia e da contaminação. No pâncreas, isso envolve hemostasia, desbridamento limitado e drenagem ampla. A reconstrução ou ressecção formal é adiada para uma reoperação planejada após a estabilização em UTI.

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